Радикулит » Как определить рестеноз стента

 

Рестеноз после имплантации стента с лекарственным

Автор: Zhekax 22.11.2014, 20:31

узи сердца кабинет

Раздел содержит:

  • Частота возникновения и механизм развития рестеноза стента
  • Результаты баллонной дилатации рестеноза стента по данным ангиографии и внутрисосудистого ультразвука
  • Эндоваскулярное лечение внутристентового рестеноза с имплантацией дополнительного эндопротеза по методике "стент в стент"
  • Новые эндоваскулярные технологии в лечении внутристентового рестеноза
  • Опыт применения стентов с лекарственным покрытием в клинической практике

Частота возникновения и механизм развития рестеноза стента

Как неоднократно упоминалось в предыдущих главах, фактором, значительно лимитирующим эффективность стентирования в отдаленные сроки, остается достаточно высокий риск формирования рестеноза стента - от 10 до 40% по данным различных авторов [7, 8, 10, 11]. Первые два рандомизированные многоцентровые исследования по данной проблеме Stent REStenosis Study (STRESS) [165] и BELgium Netherlands STENT (BENESTENT) [166], проведенные в 1994 г., были посвящены изучению сравнительной эффективности стентирования и баллонной ангиопластики локальных поражений (критерий включения - стеноз менее 15 мм по протяженности). Полученные результаты свидетельствовали о 30% снижении частоты рестеноза в отдаленном периоде при использовании стентов. Оптимистичные данные, полученные при первых исследованиях, не могли не сказаться на масштабах применения эндоваскулярных процедур в кардиологической клинике. Так, по данным Peterson ED и соав. [167], в 12 центрах США за период с 1994 по 1997 гг. использование стентов при эндоваскулярных вмешательствах возросло с 5% до 69%.

Тем не менее, последующие исследования с более широкими критериями включения заставили клиницистов более критично взглянуть на проблему рестеноза и дифференцированно подходить к отбору пациентов для стентирования. Так, по данным исследований SICCO [168] и EPISTENT [169], использование стентов при вмешательствах на бифуркационных стенозах, протяженных поражениях, в сосудах малого диаметра приводит к увеличению частоты рестеноза в отдаленном периоде до 50-60%. Использование различных конструкций стентов (матричные, проволочные), разных методик имплантации (высокое давление, сверхвысокое давление) по данным вышеупомянутых исследований не повлияло на частоту формирования рестеноза. Применение различных лекарственных препаратов (в том числе блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов в исследовании EPISTENT) также достоверно не сказалось на уменьшении уровня рестеноза в отдаленном периоде. Тем не менее, проведенные к настоящему времени многоцентровые исследования позволили выявить основные морфологические и клинические факторы, способствующие более частому возникновению данного осложнения. Так, по данным большинства работ [166, 168, 169], независимыми предикторами рестеноза принято считать наличие сахарного диабета, протяженные поражения (более 20 мм), малый диаметр сосуда (менее 2.5 мм).

Появление рестеноза может приводить к возобновлению клиники стенокардии, что создает необходимость в дополнительных процедурах эндоваскулярной реваскуляризации. Морфология рестеноза представляет собой структуру, отличную от атеросклеротической бляшки. Термин "рестеноз" отражает динамическую сущность процесса, в то время как патоморфология атеросклеротического "стеноза" и постдилатационного "рестеноза" различны.

Формирование рестеноза после баллонной дилатации происходит, как правило, в течение первых трех месяцев после процедуры. Основной механизм рестеноза в данном случае - ремоделирование стенки сосуда в результате нарушения эластических свойств после механического воздействия. Как свидетельствует большинство работ, исследующих отдаленные результаты стентирования, рестеноз после имплантации эндопротеза - гиперпластическая реакция гладкомышечных элементов стенки сосуда в ответ на травму и инородное тело [143, 144]. Формирование рестеноза происходит в более поздние сроки по сравнению с баллонной ангиопластикой - через 6-8 месяцев после процедуры. По данным гистологических исследований, пролиферация гладкомышечных клеток различной степени выраженности в месте рестеноза стента наблюдается в 40-50% случаев, помимо этого практически во всех случаях отмечается миграция и скопление в месте имплантации стента макрофагов, В-лимфоцитов. Также при гистологических исследованиях морфологического субстрата рестеноза во всех случаях наблюдается увеличение внеклеточного матрикса с накоплением в нем протеингликанов. Таким образом, формирование рестеноза в месте имплантации стента происходит за счет клеточной пролиферации, клеточной миграции и увеличении внеклеточного матрикса.

Результаты баллонной дилатации рестеноза стента по данным ангиографии и внутрисосудистого ультразвука

С внедрением в клиническую практику коронарного стентирования и появлением проблемы рестеноза появились сообщения о попытках эндоваскулярного лечения данного осложнения. Как упоминалось ранее, морфологический субстрат рестеноза стента - пролиферативная гладкомышечная ткань с избыточным содержанием внеклеточного матрикса. Данный субстрат не обладает высокой степенью жесткости и легко выдавливается в глубокие слои сосудистой стенки под воздействием раздутого баллона. Возникновению эластического спадения и диссекции после механического воздействия баллоном препятствует существующий металлический каркас в стенке сосуда. Этим, по мнению Mehran [145], объясняется достаточное редкое развитие острых осложнений после баллонной дилатации рестеноза стента.

Как свидетельствуют результаты исследования Bauters C. и соав. [148], баллонная дилатация внутристентового рестеноза сопровождалась достижением непосредственного ангиографического успеха в 98% случаев. Ни в одном случае не понадобилось проведение экстренной операции коронарного шунтирования, не было отмечено случаев острой окклюзии сосуда. По данным работы группы авторов во главе с одним из ведущих исследователей данной проблемы Mehran R. [145], баллонная дилатация внутристентового рестеноза сопровождалась достижением хорошего ангиографического и клинического результата в 100% случаев.

По данным внутрисосудистого ультразвукового исследования морфологии рестеноза стента и результатов его дилатации, механизм расширения просвета артерии заключается в дополнительной дилатации стента, а также выдавливании и перераспределении гиперплазированной ткани за пределы эндопротеза. Согласно данным Mehran R и соав. [149], восстановление нормального просвета сосуда при дилатации внутристентового рестеноза происходит частично за счет дополнительного расширения стента (54.2 0.2 %), а также за счет выдавливания пролиферативной ткани за пределы стента (45.8 0.8 %). Тем не менее, в данной работе было отмечено, что после баллонной дилатации рестеноза стента наблюдается достаточно высокий уровень остаточного стеноза - 20 ± 12%. Механизм данного явления, по данным внутрисосудистого ультразвука, заключается в протрузии рестенотической ткани через ячеи стента в просвет сосуда после завершения баллонной дилатации.

Несмотря на высокий уровень первичного успеха, баллонная дилатация рестеноза в стенте в отдаленном периоде не сопровождалась уменьшением частоты развития повторного рестеноза. По данным работы Mehran R. и соав. [146], в которой изучены сравнительные результаты баллонной дилатации и дополнительного стентирования внутристентового рестеноза, через год после лечения оба метода сопровождались практически одинаковой частотой развития повторного рестеноза: 25% после баллонной ангиопластики и 26% после стентирования по методике "стент в стент".

Таким образом, использование баллонной дилатации в качестве метода лечения внутристентового рестеноза позволяет добиться хорошего непосредственного результата, тем не менее, в отдаленном периоде частота возникновения повторного рестеноза в месте вмешательства остается на том же уровне, что и после первичного стентирования.

Эндоваскулярное лечение внутристентового рестеноза с имплантацией дополнительного эндопротеза по методике "стент в стент"

Имплантация второго эндопротеза по методике "стент в стент" для лечения внутристентового рестеноза, по данным большинства авторов, не приводит к уменьшению повторного развития данного осложнения из-за дополнительного стимулирующего воздействия на пролиферативные процессы.

По данным вышеупомянутой работы группы авторов во главе с Mehran [146], активно изучающих проблему лечения рестеноза стента, установка дополнительного эндопротеза по методике "стент в стент" не приводит к уменьшению частоты повторного рестеноза по сравнению с баллонной дилатацией. Непосредственные ангиографические результаты в данной работе свидетельствовали о меньшем уровне остаточного стеноза после процедуры в группе стентирования. Тем не менее, хорошие морфологические показатели в группе стентирования не привели к улучшению клинических результатов лечения. Так, в отдаленном периоде показатели смертности и рецидива симптомов стенокардии были одинаковыми в исследуемых группах. В обеих группах независимым предиктором развития рестеноза являлось наличие сахарного диабета, другие морфологические и клинические характеристики не оказывали влияния на частоту развития данного осложнения в отдаленном периоде.

Неудовлетворительные результаты в отдаленном периоде при использовании дополнительной имплантации стентов в рестеноз отмечены также в работе Gruberg L. и соав. [170]. В данное исследование включено 1865 пациентов с первичным стентированием и 489 пациентов с имплантацией стентов во внутристентовый рестеноз. Через 12 месяцев после лечения показатель выживаемости без коронарных осложнений в группе первичного стентирования составил 74%, в группе вторичной имплантации стентов - 63% (р < 0.001). Необходимость в повторной реваскуляризации в первой группе составила 13%, во второй группе - 25% (р < 0.001). При многофакторном анализе морфологических и клинических предикторов рестеноза выявлено, что независимыми факторами развития данного осложнения являются сахарный диабет и имплантация дополнительного эндопротеза во внутристентовый рестеноз.

Таким образом, большинством авторов методика имплантации дополнительного эндопротеза во внутристентовый рестеноз рассматривается как малоперспективная из-за сохранения аналогичных по сравнению с первичным лечением показателей повторного рестеноза и необходимости в проведении дополнительных реваскуляризаций в отдаленном периоде.

Новые эндоваскулярные технологии в лечении внутристентового рестеноза

Для эндоваскулярного лечения внутристентового рестеноза в клинической практике в настоящее время применяются методики ротационной атероэктомии и лазерной ангиопластики. По этим эндоваскулярным методам и результатам их применения накоплен достаточно большой клинический материл. В многоцентровом исследовании BARASTER [171], проведенном в США, изучалась сравнительная эффективность баллонной ангиопластики и комбинированного лечения (ротационная атероэктомия + баллонная ангиопластика). Несмотря на лучшие ангиографические показатели комбинированного лечения (меньший суммарный процент остаточного стеноза после процедуры) через 12 месяцев в данной группе не наблюдалось достоверного снижения частоты рецидивов стенокардии по сравнению с группой, где была выполнена только баллонная дилатация. В исследовании группы авторов Lee SG и соав. [151] сообщается о более высоком уровне первичного успеха после ротационной атероэктомии по сравнению с традиционной баллонной дилатацией, тем не менее, данных о клинических преимуществах ротационной атероэктомии в отдаленном периоде не было получено. Аналогичные данные получены в многоцентровом исследовании ROSTER (Randomized trial of Rotational Atherectomy Versus Balloon Angioplasty for Diffuse In-stent Restenosis), результаты которого опубликованы в январе 2004 г. [173].

В работе ведущего специалиста в области лечения внутристентового рестеноза Mehran R. и соав. изучалась сравнительная эффективность ротационной атероэктомии и лазерной ангиопластики при вмешательствах на рестенозе ранее имплантированного стента [172]. В качестве оценки результатов использовались как коронарная ангиография, так и внутрисосудистый ультразвук. Как показывают результаты данного исследования, уровень первичного ангиографического успеха был одинаков в исследуемых группах. По данным внутрисосудистого ультразвука в группе ротационной атероэктомии отмечался больший прирост площади пораженного участка и меньший остаточный объем гиперплазированных тканей после процедуры. Тем не менее, в отдаленном периоде частота рестеноза сохранялась на высоком уровне в обеих группах: данный показатель в группе лазерной ангиопластики составил 26%, в группе ротационной атероэктомии - 28%.

Таким образом, использование лазерной ангиопластики и ротационной атероэктомии в лечении внутристентового рестеноза сопровождается таким же уровнем первичного успеха, как и традиционная баллонная дилатация. Тем не менее, применение вышеуказанных эндоваскулярных методов не принесло желаемого снижения частоты повторного рестеноза в отдаленном периоде. Развитие данного осложнения остается основным лимитирующим фактором рассмотренных эндоваскулярных методов лечения внутристентового рестеноза.

Опыт применения стентов с лекарственным покрытием в клинической практике

Создание технологии локальной доставки лекарственного вещества с помощью коронарного эндопротеза явилось без преувеличения революционным шагом в развитии эндоваскулярных методов. Появление стентов с лекарственным покрытием послужило мощным импульсом к дальнейшему развитию и внедрению в клиническую практику эндоваскулярных технологий.

Опыт клинического применения на сегодняшний день имеют следующие типы лекарственных препаратов для покрытия коронарных эндопротезов.

Противосвертывающие
гирудин гепарин абсциксимаб

Ингибиторы миграции
ингибиторы С-протеиназы ингибиторы металлопротеазы (Batimastat)

Ускоряющие заживление
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы 17-β-эстрадиол

Противоопухолевые
Паклитаксель Актиномицин D

Иммунносупрессанты
Рапамицин (Sirolimus) Дексаметазон

Несмотря на широкое использование покрытых стентов в современной кардиологической практике и растущее количество публикаций об их преимуществах по сравнению со стандартными стентами, первые опыты клинического применения эндопротезов с лекарственным покрытием не принесли обнадеживающих результатов.

Использование эндопротезов с противосвертывающими препаратами не привело к достоверному улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения [147]. Попытка использования в клинической практике эндопротезов с ингибитором металлопротеазы также не привела к положительным результатам. Исследование BRILLIANT-II с использованием стентов, покрытых ингибитором металлопротеазы Batimastat, было остановлено в связи с отсутствием эффекта у первых 100 пациентов.

Более обнадеживающие результаты получены при использовании эндопротезов с препаратами, стимулирующими функции эндотелия и ускоряющими заживление сосудистой стенки, что приводит к быстрому прекращению миграции и пролиферации гладкомышечных клеток. Исследование EASTER (30 пациентов) посвящено изучению эффективности стентов, покрытых 17-β-эстрадиолом. 17-β-эстрадиол - половой гормон, у которого выявлены способности воздействия на процессы пролиферации и миграции гладкомышечных клеток. В данном исследовании получены более оптимистичные результаты - через шесть месяцев после имплантации стентов частота рестеноза составила 6.6%.

Наиболее перспективными лекарствами для покрытия эндопротезов в настоящее время являются препараты, обладающие противоопухолевыми и иммунносупрессивными свойствами. Основные научные разработки сегодня сосредоточены в данной области и нацелены на поиск препарата, эффективно подавляющего клеточный рост без побочных эффектов.

Среди противоопухолевых препаратов опыт клинического применения имеют Актиномицин D и паклитаксель. Антибиотик актиномицин D применяется в мире с 1960 г. как противоопухолевый препарат. Тем не менее, использование его для локального воздействия для подавления пролиферации не принесло желаемых результатов. Исследование ACTION с использованием данного препарата в качестве лекарственного покрытия стента было остановлено после включения первых 90 пациентов в связи с увеличением частоты рестеноза в группе актиномицина - 25%, в группе обычных стентов - 11%. Более эффективным из данной группы оказался препарат паклитаксель. Паклитаксель является натуральным веществом, выделенным из коры тихоокеанского тиса. Данный препарат является ингибитором миграции и пролиферации клеток. В исследование TAXUS-II, в котором изучалась эффективность стентов с покрытием паклитакселем (Paclitaxel), в одну гр. включено 267 пациентов (медленновысвобождающий полимер) и 270 больных (полимер, высвобождающий препарат со средней скоростью) - во вторую группу. Через 6 месяцев частота рестеноза в первой группе составила 4.7%, во второй группе - 2.3%.

Наибольший опыт клинического применения на сегодняшний день имеют эндопротезы, покрытые препаратом рапамицин (Sirolimus) из группы иммунносупрессантов. В нашей стране - это единственный препарат, применяющийся в клинической практике в качестве лекарственного покрытия на коронарных стентах. Рапамицин представляет собой макроциклический лактон, обладающий высокой антипролиферативной активностью. В настоящее время общее количество пациентов со стентами данного типа, включенных в рандомизированные исследования в мире, составляет более 3000 человек.

Исследование FIM - одно из первых сообщений о клиническом использовании стентов данного типа: нерандомизированное одноцентровое исследование, включено 30 пациентов, через 14 меяцев после имплантации стентов с рапамицином случаев рестеноза не обнаружено. RAVEL - первое рандомизированное многоцентровое двойное слепое исследование, включено 238 пациентов, через 6 месяцев после лечения частота рестеноза в группе рапамицина равна нулю. Наиболее крупное исследование SIRIUS - также рандомизированное двойное слепое. Изучены результаты лечения стентами с рапамициновым покрытием более 1100 пациентов с поражением различной морфологии (диаметр сосуда от 2.5 до 3.5 мм, длина стеноза от 15 до 30 мм). Через 8 месяцев после имплантации стентов частота рестеноза составила 3.2%.

Таким образом, накопленные к настоящему моменту данные о применении в клинической практике стентов с лекарственным покрытием свидетельствуют о высокой эффективности данного вида эндопротезов при вмешательствах на первичных поражениях. В частности, стенты с рапамициновым покрытием обладают высокой антипролиферативной активностью, что подтверждено результатами клинических исследований, свидетельствующих о радикальном снижении рестеноза в отдаленном периоде.

Источник: http://www.angiography.su/doctors-articles/endovas...


Теги к новости - Как определить рестеноз стента

Раздел: Сколеоз - Как определить рестеноз стента