Зрение » Как определить стеноз почки

 

Почки / Мочеполовая система

Автор: koldun 08.02.2015, 04:22

определение массы миокарда в в-режиме эхокардиографически

Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек - Часть 2

Дата публикации на сайте: 24.01.12. Дата последнего обновления – 30.01.2012
Категория статьи: Нефрология.

Методическое руководство для врачей

г. САРАТОВ – 2011

2 издание, исправленное и дополненное

Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Е.М. Шилова
М.Ю. Швецов, кандидат медицинских наук
И.Н. Бобкова, доктор медицинских наук
И.Б. Колина, кандидат медицинских наук
Е.С. Камышова, кандидат медицинских наук

Данное руководство предназначено для терапевтов, семейных врачей, кардиологов, эндокринологов, которые первыми сталкиваются с ранними проявлениями хронической болезни почек, и от которых зависит ее своевременная диагностика и успешное проведение нефропротективной терапии.

Оглавление

Пандемия хронических болезней и кризис современной системы здравоохранения. Предпосылки создания концепции хронической болезни почек … 4
Определение, диагностические критерии и классификация хронической болезни почек (ХБП). ХБП и ХПН … 8
Распространенность ХБП, нозологический состав … 11
Факторы риска ХБП … 14
Диагностика хронической болезни почек … 15
Принципы диагностики ХБП … 17
Маркеры повреждения почек … 18
Методы исследования фильтрационной функции почек … 26
Организация скрининга … 29
Профилактика ХБП … 32
Механизмы прогрессирования ХБП и пути их торможения … 32
Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности … 38
Диета при ХБП на додиализной стадии … 41
Медикаментозное нефропротективное лечение … 42
Тактика ведения пациентов с ХБП на разных ее стадиях … 51
Заключение … 53
Приложения … 54

Часть 2

Профилактика ХБП

Профилактика ХБП состоит в максимально возможном устранении факторов риска, приведенных выше. Большое значение имеет информирование населения о важных и многообразных задачах, которые почки выполняют в организме, о факторах, их повреждающих, необходимости здорового образа жизни, рационального питания – через средства массовой информации, общеобразовательные учреждения, центры и школы здоровья и т.д.

Механизмы прогрессирования ХБП и пути их торможения

Хроническая почечная недостаточность развивается в результате нефросклероза – утраты функциональной ткани почек и ее замещения функционально неактивной соединительной тканью. Склеротические изменения в почечных клубочках (гломерулосклероз) и тубулоинтерстиции (тубулоинтерстициальный фиброз) протекают не всегда параллельно при разных заболеваниях. Опережающее развитие тубулоинтерстициального фиброза при относительно интактных клубочках (феномен «атубулярных нефронов» при морфологическом исследовании почки) характерно для интерстициальных болезней почек, а также для сосудистых нефропатий, при которых наблюдается ишемия тубулоинтерстиция. При «гломерулярных» заболеваниях почек (гломерулонефрите, диабетической нефропатии) также развиваются вторичные изменения в почечном тубулоинтерстиции, причем выраженность тубулоинтерстициального фиброза, а не гломерулосклероза наиболее высоко коррелирует со скоростью падения фильтрационной функции.

По данным многочисленных исследований, выполненных на экспериментальных животных и клеточных культурах, нефросклероз представляет собой сложный, потенциально обратимый патологический процесс, при котором под действием различных внешних повреждающих факторов или функциональной перегрузки почек нарушается динамическое равновесие между продукцией и разрушением внеклеточного матрикса. В результате происходит накопление в почечной ткани белков – как типичных для интерстиция (коллаген I, III, V, VII, XV типов, фибронектин), так и тех, что в норме являются компонентами базальной мембраны (коллаген IV типа, ламинин), а также протеогликанов и полисахаридов.

Существенные изменения претерпевает клеточный состав ткани почек: происходит гибель собственных почечных клеток (некроз при острых токсических воздействиях и ишемии; апоптоз или «программируемая смерть» при хронических повреждениях), отмечается активная миграция в место повреждения фагоцитов и фибробластов.

Меняются фенотип и функциональные свойства почечных клеток: они начинают активно синтезировать факторы адгезии, регулирующие миграцию клеток иммунной системы в поврежденную ткань, пролиферируют, сами приобретают свойства иммунокомпетентных клеток, вырабатывая провоспалительные цитокины; подобно фибробластам начинают синтезировать компоненты внеклеточного матрикса (т.н. трансдифференцировка). Сложные процессы межклеточных взаимодействий, лежащие в основе нефросклероза на разных его стадиях, и их молекулярные медиаторы являются предметом пристального изучения, поскольку современное развитие молекулярной медицины позволяет синтезировать средства, подавляющие их синтез или ингибирующие их эффекты, что может оказывать нефропротективное действие.

Причины и механизмы, вызывающие поражение почек и активизирующие процессы межклеточных взаимодействий, которые приводят к развитию нефросклероза, многообразны.

Неблагоприятное влияние артериальной гипертонии на почечный прогноз было показано в многочисленных исследованиях. Эссенциальная гипертония по данным многих регистров является одной из самых частых причин ТПН; установлено неблагоприятное прогностическое значение вторичной почечной гипертонии в отношении темпов снижения функции почек при диабетической нефропатии, хроническом гломерулонефрите, волчаночном нефрите. В то же время адекватный контроль повышенного АД позволяет существенно замедлить наступление ТПН.

Повреждающее действие системной артериальной гипертонии на почки реализуется через нарушения почечной гемодинамики.

Расширение прегломерулярных почечных сосудов (от почечных артерий до приносящих артериол) под действием вазодилататоров (простагландины, кинины, эндотелиальный релаксирующий фактор – NO) приводит к гиперперфузии клубочков, вызывающей повреждение за счет деформации сдвигом (shear stress) клеток эндотелия, и способствует передаче системной артериальной гипертонии на клубочки с повышением в них гидростатического давления (клубочковая гипертензия).

Гиперперфузия клубочков сопровождается увеличением их объема, что вызывает механическое повреждение мезангия за счет его перерастяжения. Наблюдается пролиферация мезангиальных клеток и повышенная выработка ими коллагеновых волокон, ведущая к гломерулосклерозу. Другим, еще более мощным механизмом повышения давления в клубочках является сужение выносящей артериолы под действием ангиготензина II. При активации этого механизма клубочковая гипертония может развиться даже на фоне нормального системного АД.

Нарушение саморегуляции почечного кровотока развивается в ответ на локальную ишемию почечной ткани, наблюдается у больных сахарным диабетом, может возникать при иммунном повреждении почек. Важно подчеркнуть, что в условиях нарушенной регуляции почечного кровотока уровень АД, не выходящий за пределы общепопуляционной нормы (130/80 – 139/89 мм рт.ст.), может иметь негативные последствия, вызывая гемодинамическое поражение почек.

Ишемия – вид нарушений почечной гемодинамики, противоположный гиперперфузии, также вызывает поражение почечной ткани и развитие нефросклероза. Наиболее чувствителен к ишемическому повреждению эпителий почечных канальцев, который выполняет энергоемкие транспортные и синтетические функции и кровоснабжается хуже, чем клубочки. При острой выраженной ишемии развивается некроз эпителия почечных канальцев с развитием острой почечной недостаточности. Хроническая ишемия связана с атрофией и апоптозом канальцевого эпителия, развитием тубулоинтерстициального фиброза. Ишемизированный канальцевый эпителий теряет способность к самовосстановлению, становится более чувствительным к воздействию токсинов. Ишемия почек может носить тотальный характер (гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий при ишемической болезни почек, застойная сердечная недостаточность). При этом наблюдается снижение фильтрационной функции, которое на ранней стадии связано не с гломерулоскрерозом, а падением давления в почечных клубочках и является обратимым в случае восстановления нормального кровоснабжения почек. Примерно 10% минутного объема крови, поступающей в клубочки, расходуется на обеспечение жизнедеятельности клеток и 90% – на обеспечение фильтрационной функции. Поэтому даже при выраженной ишемии клубочки длительное время остаются относительно интактными, в то время как тубулоинтерстиций подвергается выраженной атрофии и фиброзу (феномен «атубулярных нефронов»). Облитерация капиллярного русла, тесно связанная с развитием тубулоинтерстициального фиброза, по-видимому, является, с одной стороны, отражением ишемии тубулоинтерстиция, приводящей к замедлению скорости кровотока, а с другой стороны, способствует ее усугублению.

Локальная ишемия почечной ткани встречается значительно чаще тотальной и может быть вызвана многообразными причинами (гипертонический нефроангиосклероз, односторонний атеросклеротический стеноз почечной артерии или стенозы отдельных сегментарных артерий, холестериновая эмболия, васкулиты, тромботическая микроангиопатия, иммунное воспаление с отеком и микротромбозами, объемные образования, деструктивные процессы в почках). В результате компенсаторной вазодилатации прегломерулярных сосудов и сужения выносящих артериол в неишемизированных нефронах отмечается гиперперфузия и клубочковая гипертензия. Таким образом, при локальной ишемии изменения почечного кровотока носят мозаичный характер: ишемизированные участки почечной ткани чередуются с тканью в состоянии гиперперфузии; при этом оба нарушения ведут к развитию нефросклероза.

Сужение выносящей артериолы кроме клубочковой гипертонии вызывает также ишемию тубулоинтерстиция, для которого она является основным источником кровоснабжения (диффузная постгломерулярная ишемия) В отличие от других видов ишемии, она является универсальной и играет роль у всех пациентов с ХБП, а не только при сосудистых нефропатиях.

Пусковым фактором, вызывающим расстройство саморегуляции почечного кровотока при ХБП, независимо от природы заболевания почек, является само критическое уменьшение числа функционирующих нефронов вследствие их необратимой потери – абсолютной олигонефронии (при выраженном нефросклерозе, после нефрэктомии и т.д.) или временного выключения (например, при остром гломерулонефрите). Существует также относительная олигонефрония – несоответствие числа действующих нефронов увеличенным потребностям организма (ожирение, беременность).

Перестройка почечного кровотока, связанная со стенозом выносящей артериолы и клубочковой гипертензией, происходит под влиянием ренин-ангиотензиновой системы (РАС). В почках существует автономная РАС; в них происходит локальный синтез не только ренина, но всех ее компонентов. В просвете проксимальных почечных канальцев и в цитоплазме тубулоцитов обнаруживают ангиотензиноген, молекулы которого не могут проникать из системного кровотока через базальную мембрану капилляров клубочков из-за своих больших размеров. Уровень основного эффекторного компонента РАС, ангиотензина II, в просвете проксимальных почечных канальцев примерно в 100 раз выше, чем в крови. Активация ангиотензиновых рецепторов 1 типа вызывает мощную вазоконстрикцию, повышение системного и клубочкового давления, уменьшение перфузии тубулоинтерстиция, однако этим далеко не ограничиваются почечные эффекты РАС. Снижение гидростатического давления в интерстиции и прямое действие ангиотензина II на тубулоциты приводят к повышению реабсорбции натрия. Ангиотензин II повышает проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белков, активирует выработку воспалительных цитокинов, клеточную пролиферацию и синтез профиброгенных факторов, стимулирует выработку ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), подавляющего процессы разрушения внеклеточного матрикса. Активация РАС ускоряет развитие нефросклероза также за счет увеличения продукции альдостерона, который стимулирует фиброгенез как в сердце, сосудистой стенке, так и в почках.

Протеинурия не только отражает тяжесть поражения клубочков, но и оказывает выраженное токсическое воздействие на тубулоинтерстиций. В крупных эпидемиологических и клинических исследованиях было показано, что наличие выраженной протеинурии является неблагоприятным прогностическим признаком, а ее снижение под влиянием терапии сопровождается торможением прогрессирования ХБП. В норме тубулоциты осуществляют обратный захват путем пиноцитоза белков, прошедших через клубочковый фильтр в первичную мочу, и их разрушение при участии лизосомальных ферментов до аминокислот, которые затем поступают в системный кровоток и используются для биосинтеза. При массивной протеинурии происходит функциональная перегрузка тубулоцитов, проявляющаяся накоплением в их цитоплазме вакуолей, содержащих непереваренные белки. Это сопровождается выработкой хемокинов, активирующих миграцию иммунных клеток с образованием воспалительного инфильтрата в тубулоинтерстиции, а также приводит к апоптозу тубулоцитов. При повреждении клубочков в первичную мочу проникают фрагменты базальной мембраны капилляров клубочков, обладающие иммуногенностью, иммунные комплексы, комплемент, воспалительные цитокины, липиды и другие вещества, приводящие к распространению воспаления на почечные канальцы и интерстиций, повреждению тубулоцитов и активации тубулоинтерстициального фиброза.

Протеинурия и артериальная гипертония потенцируют неблагоприятное действие друг друга в отношении почек. Наиболее быстрое прогрессирование ХБП отмечается при сочетании выраженной протеинурии и повышенного АД, а строгий контроль артериальной гипертонии наиболее эффективен в отношении почечного прогноза при протеинурических формах поражения почек. Представляют интерес данные о том, что выраженная протеинурия, не сопровождающаяся повышением АД, вызывает значительное повреждение канальцевого эпителия, однако эти изменения могут длительное время носить обратимый характер и не приводить к тубулоинтерстициальному фиброзу.

Прогрессирование нефросклероза связано с обменными нарушениями, которые с большой частотой встречаются в популяции и могут вызывать заболевания почек (диабетическая нефропатия, уратная нефропатия) или, не являясь основным этиологическим фактором, потенцировать действие других причин и механизмов нефросклероза. В то же время поражения почек (активный нефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность) приводят к выраженным нарушениям различных видов обмена веществ – пуринового, липидного, фосфорно-кальциевого. Неблагоприятные эффекты обменных нарушений в отношении почек реализуются как через прямое токсическое воздействие метаболитов на почечные структуры, так и опосредованно через расстройства почечной гемодинамики. Нарушения метаболизма не только вызывают и ускоряют развитие нефросклероза, но и приводят к сердечно-сосудистым осложнениям, ухудшая общий прогноз.

В последние годы установлено, что анемия не только является одним из проявлений ХБП и тесно связана с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, ремоделированием сосудистой стенки и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, но также сопровождается ускоренным прогрессированием почечной недостаточности (по-видимому, вследствие гипоксии ткани почек и усугубления нарушений почечной гемодинамики); лечение препаратами эритропоэтина, по данным отдельных работ, приводит к замедлению темпов падения фильтрационной функции.

Таким образом, ХБП связана с целым комплексом осложнений, каждое из которых вносит вклад в дальнейшее прогрессирование нефросклероза даже в случае полной ремиссии первичного заболевания почек.

Знание факторов риска и механизмов прогрессирования ХБП составляет основу нефропротективной стратегии, позволяет определить основные направления лечения, целевые показатели, выделить группы наиболее перспективных препаратов.

Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности

Нефропротективная стратегия – широкое понятие, включающее в себя весь комплекс мероприятий, направленных на торможение прогрессирования ХБП. Нефропротективная терапия в узком смысле слова включает в себя только препараты, обладающие доказанной в ходе крупных проспективных контролируемых исследований способностью достоверно снижать скорость падения фильтрационной функции почек. На сегодняшний день это препараты, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему. Остальные виды лечения, входящие в нефропротективную стратегию, играют важную, но дополняющую, вспомогательную роль.

С точки зрения общего прогноза больных, который во многом определяется сердечно-сосудистыми осложнениями, а также учитывая наличие многих общих звеньев патогенеза нефросклероза и поражения сердечно-сосудистой системы, нефропротективная стратегия неразрывно связана с задачами кардиопротекции.

Для своевременного начала нефропротективной терапии на стадии, когда эффективность лечебно-профилактических мер наиболее высока, а затраты на их проведения самые низкие, необходимо активное выявление людей, страдающих ХБП и нередко считающих себя абсолютно здоровыми. Согласно данным исследования NHANES (1999-2006 гг.) менее 5% участников исследования, имеющих 1-2 ст. ХБП знали о наличии у них заболевания почек.

Чем раньше будет начата нефропротективная терапия, тем больше будет ее ожидаемый эффект.

Основной целью нефропротективной стратегии является замедление прогрессирования или обратное развитие снижения функции почек. Именно этот критерий используется для оценки эффективности лечения ХБП в клинических исследованиях. В практической нефрологии также возможно определять эффективность терапии по замедлению темпов падения СКФ.

Прогрессированием считают снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м 2 в год или более чем на 10 мл/мин/1,73 м 2 в 5 лет.

Однако динамика СКФ до начала лечения часто бывает неизвестна. Кроме того, снижение скорости клубочковой фильтрации при естественном прогрессировании нефропатий не всегда носит линейный характер; при выраженной ХБП наблюдается значительное повышение вариабельности скорости клубочковой фильтрации; наконец, требуется значительное время, чтобы ответ этого показателя на лечение стал отчетливым (в проспективных исследованиях достоверные различия в скорости прогрессирования ХБП между основной и контрольной группой в среднем наблюдались через 3 года). Поэтому на практике используют целевые показатели (см. Приложение), связанные с основными факторами риска прогрессирования ХБП, в первую очередь – уровень протеинурии, АД и липидов крови.

С учетом принципов доказательной медицины на сегодняшний день следующие показатели рекомендованы в качестве целевых: уровень систолического АД менее 130, но не ниже 110 мм рт. ст., протеинурия менее 0,5 г в сутки, уровень общего холестерина менее 5,2 и холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль/л. Важно подчеркнуть, что представления об оптимальных целевых показателях нефропротективной терапии нельзя назвать окончательно сложившимися; по мере накопления новых клинических данных они, возможно, будут уточнены или пересмотрены. Примером этого может быть ситуация, сложившаяся с определением целевого уровня АД: до настоящего времени нет единого мнения относительно того, насколько оправданы рекомендации более строгого контроля артериальной гипертонии (менее 125/75 мм рт.ст.) у больных с выраженной протеинурией, получающих ингибиторы АПФ, и насколько такой жесткий контроль эффективен с точки зрения торможения прогрессирования ХБП и безопасен.

Данные о критическом уровне протеинурии 1 г/сут, выше которого отмечается резкое ухудшение почечного прогноза, были получены для больных так называемыми «недиабетическими нефропатиями» – в основном, хроническим гломерулонефритом. В то же время у больных диабетической нефропатией, сосудистыми нефропатиями даже различная выраженность микроальбуминурии будет иметь определенное прогностическое значение. При протеинурических формах хронического гломерулонефрита (например, мембранозной нефропатии) снижение протеинурии с 10 до 3 г/сут следует оценивать как положительный результат. В то же время при IgA-нефрите с исходным уровнем протеинурии 1 г/сут, по-видимому, необходимо добиваться ее дальнейшего снижения – менее 0,5 г/сут. Таким образом, для правильной трактовки прогностического значения уровня протеинурии необходимо понимание ее природы и механизмов, связанных с видом заболевания почек. По-видимому, это можно в полной мере отнести к уровню АД и показателям липидного обмена.

Антигипертензивный эффект терапии может быть оценен через 1 месяц от начала лечения, антигиперлипидемический – через 1-2 месяца, антипротеинурический – не ранее 3-6 месяцев; эти показатели, как правило, находятся под влиянием целого комплекса факторов, некоторые из которых могут совсем не иметь непосредственного отношения к заболеванию почек. Поэтому представляется актуальным разработка клинических методов диагностики, позволяющих осуществлять непосредственный мониторинг нефросклероза путем исследования в моче уровня фибронектина и других компонентов внеклеточного матрикса, факторов роста, хемокинов, маркеров поражения/дисфункции эндотелия. Большое значение имеет разработка методов исследования почечной гемодинамики ее перестройки и нарушений. Мочевые и гемодинамические тесты могут стать надежным инструментом для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности нефропротективной терапии.

Диета при ХБП на додиализной стадии

Диета с ХБП сложна: в условиях снижения функции почек особое значение приобретает сбалансированность и полноценность рациона, малейшие излишества в питании приводят к усугублению нарушений обмена, обусловленных нефропатией, в то же время дефицит незаменимых аминокислот, недостаточная калорийность питания приводят к синдрому белково-энергетической недостаточности. Важны регулярный контроль нутритивного статуса, ведение пищевых дневников, консультации диетолога.

Ограничение потребления соли (не более 5 г/сут, а по возможности, еще более строгое) имеет принципиальное значение для адекватной коррекции артериальной гипертонии, повышает антипротеинурическую эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

Рекомендации по ограничению потребления белка основаны на данных о том, что при этом уменьшается содержание уремических веществ – продуктов белкового обмена, и что некоторые аминокислоты, поступающие в кровь при переваривании белковой пищи, увеличивают перфузию клубочков и усугубляют клубочковую гипертонию, усиливают протеинурию. О пользе малобелковой диеты свидетельствуют и клинические исследования. Уменьшается выраженность уремических симптомов и метаболических нарушений, улучшается самочувствие, замедляется прогрессирование почечной недостаточности. Малобелковая диета (МБД) обладает также дополнительными полезными эффектами: повышает чувствительность к антигипертензивной терапии, инсулину, увеличивает антипротеинуричекий эффект ингибиторов АПФ, способствует коррекции гиперфосфатемии. Степень ограничения белка должна быть адекватна стадии ХБП (от 0,8 – 0,7 при умеренном снижении СКФ и 0,6 и ниже – до 0,3 г/кг/сут при выраженных степенях ХБП). В большинстве случаев рекомендуют умеренную малобелковую диету (0,6-0,8 г/кг веса тела), но при этом не менее 60% белка должно быть высокой биологической ценности, то есть содержать достаточное количество незаменимых аминокислот, и адекватная калорийность рациона – 30-35 ккал/кг/сут. Однако из-за возможного неадекватного выполнения диеты пациентами или ухудшения и извращения аппетита (отвращения к мясной пище), которое часто отмечается при выраженной ХБП, повышается риск развития синдрома белково-энергетической недостаточности, который характеризуется нарушением синтеза жизненно важных белков, гиперкатаболизмом мышечных и других белков организма, нарастанием уровня азотистых шлаков и калия, повышением смертности больных. Поэтому при малобелковой диете назначают готовый лекарственный препарат всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил), который обеспечивает надежную профилактику синдрома белково-энергетической недостаточности. Кетоаналоги не содержат аминогруппу, что снижает азотную нагрузку. Более строгая низкобелковая диета (но не ниже 0,3 г/кг/сут) допустима лишь в том случае, когда имеются технические и организационные возможности для расширенного и регулярного контроля питательного статуса, и сочетается с обязательным приемом незаменимых кетоаналогов незаменимых аминокислот.

Кроме ограничения соли и белка диета больных ХБП подчинена следующим задачам:

  • профилактика гиперкалиемии;
  • адекватная калорийность питания;
  • коррекция гиперлипидемии и гипергликемии;
  • коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена;
  • коррекция нарушений пуринового обмена.

Важным компонентом нефропротективной терапии является отказ пациента от курения, которое является существенной причиной развития эндотелиальной дисфункции, нарушения почечной гемодинамики и прогрессирования нефросклероза.

Медикаментозное нефропротективное лечение

Основу медикаментозной нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие РАСингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, что связано с ее ключевой ролью в прогрессировании нефросклероза. Исторически способность отдалять наступление терминальной ХБП была наиболее убедительно доказана для ингибиторов у больных сахарным диабетом 1 типа и при недиабетических нефропатиях; для блокаторов ангиотензиновых рецепторов – при сахарном диабете 2 типа. В литературе широко обсуждаются возможные преимущества каждой из групп препаратов на основании дополнительных свойств, обусловленных особенностями их фармакодинамики (назначение ингибиторов АПФ связано с повышенным накоплением кининов, ангиотензина (1-7); назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1 типа – с активацией рецепторов 2 типа, их эффективность проявляется независимо от наличия альтернативного, без участия АПФ, пути синтеза ангиотензина II). Однако до настоящего времени сравнительные клинические исследования не показали преимуществ первой или второй группы в отношении протеинурии и фильтрационной функции. В то же время блокаторы ангиотензиновых рецепторов значительно реже вызывают сухой кашель и гиперкалиемию (за счет уменьшения канальцевой реабсорбции калия).

Основной задачей назначения препаратов, блокирующих РАС, является не снижение АД, а протеинурии. С антипротеинурической целью они могут применяться у пациентов с нормотонией. При хроническом гломерулонефрите показанием к назначению данных препаратов считают уровень протеинурии более 1 г/сут (хотя есть основания предполагать, что они благоприятно влияют на почечный прогноз и при более умеренной протеинурии). Назначение препаратов, блокирующих РАС, снижает исходный уровень протеинурии в среднем в 1,5-2 раза; максимальный эффект достигается не сразу, а лишь спустя 3-6 месяцев от начала терапии.

При диабетической нефропатии данные препараты эффективны на стадии микроальбуминурии; есть данные, что у больных сахарным диабетом 2 типа без поражения почек назначение блокатора ангиотензиновых рецепторов снижает риск появления микроальбуминурии. При сосудистых нефропатиях, когда ведущим гемодинамическим нарушением является ишемия, а не клубочковая гипертония и не наблюдается выраженной протеинурии, эффект лечения препаратами, блокирующими РАС, менее предсказуем. В большинстве случаев они оказывают благоприятное воздействие благодаря предотвращению вторичной клубочковой гипертензии в неишемизированных нефронах и подавлению продукции молекулярных медиаторов фиброгенеза, а также своим внепочечным эффектам (торможение атерогенеза, ремоделирования и гипертрофии миокарда, сосудистой стенки). В то же время в случае тотальной ишемии (например, при двустороннем гемодинамически значимом атеросклеротическом стенозе почечных артерий) они могут вызвать резкое падение скорости клубочковой фильтрации за счет критического снижения клубочкового давления.

Комбинирование применение ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов с теоретической точки зрения оправдано, поскольку они блокируют РАС на разном уровне. Число исследований по комбинированному использованию данных препаратов при диабетической нефропатии и гломерулонефрите невелико, полученные результаты достаточно противоречивы. Как показывают результаты исследования ONTARGET, комбинированная терапия должна назначаться только у больных с выраженной протеинурией, в случае, если монотерапия не дает достижения целевого уровня протеинурии, в остальных случаях она нецелесообразна. Необходимо строго контролировать уровень калия и проходимость почечных артерий.

Выраженная ХБП не является противопоказанием для терапии ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов, которые обладают нефропротективными свойствами на любой стадии заболевания. Вместе с тем их способность отдалять наступление терминальной ХБП находится в прямой зависимости от длительности лечения. Поэтому польза от их назначения на поздних стадиях ХБП в отношении почечного прогноза существенно ниже, чем на раннем этапе, а риск побочных действий (нарастания гиперкреатининемии и калия) – существенно выше. Из этого необходимо исходить, решая в каждом индивидуальном случае вопрос о целесообразности данной терапии при поздней ХБП.

Контроль за уровнем калия и креатинина – непосредственно перед назначением препаратов, блокирующих РАС, или увеличением дозы, через 7-10 дней лечения и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц – является непременным условием, обеспечивающим безопасность терапии. Гиперкалиемия связана со снижением секреции калия в дистальных канальцах в ответ на подавление продукции альдостерона. При ее развитии исключают из рациона продукты, богатые калием, назначают салуретики. При неэффективности может быть предпринята попытка замены ингибитора АПФ на блокатор ангиотензиновых рецепторов. Повышение креатинина отражает перестройку почечной гемодинамики на фоне лечения, устранение феномена клубочковой гипертонии. Умеренная его степень (до 30% от исходного уровня) расценивается как положительный ответ на лечение. При повышении на 30-50% уменьшают дозу препарата; если через 2 месяца не происходит уменьшения уровня креатинина, препарат отменяют. Повышение уровня креатинина более чем на 50% от исходного может свидетельствовать о резкой дестабилизации почечной гемодинамики, критическом падении клубочкового давления, что часто наблюдается при сниженной перфузии почек. Данная ситуация служит показанием для немедленной отмены препарата и применения лучевых методов диагностики (УЗДГ, МРТ-ангиографии) с целью исключения стеноза почечной артерии. Без дополнительной антигипертензивной терапии в большинстве случаев не удается достичь целевого АД. У больных с протеинурическими формами ХГН и сахарным диабетом препаратами выбора являются недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые, в отличие от дигидропиридинов, не повышают клубочковое давление и не усиливают протеинурию.

Кроме препаратов, блокирующих РАС, основу нефропротективной терапии составляют ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил КоА редуктазы – статины. Данные препараты не только позволяют эффективно корригировать нарушения липидного обмена, но обладают целым рядом дополнительных свойств: умеренным антипротеинурическим эффектом, способностью подавлять выработку профиброгенных факторов, снижают риск сердечно-сосудистых осложнений. Риск повышения трансаминаз и других побочных действий статинов у больных с нарушенной функцией почек, также как и в общей популяции невелик. В то же время, несмотря на дополнительные положительные свойства статинов, показанные в эксперименте и отдельных клинических работах, до настоящего времени остается открытым вопрос о целесообразности их применения у пациентов хронической болезнью почек с нормальным уровнем холестерина – с целью нефро-, так и кардиопротекции. Нет однозначного мнения и о целевом уровне общего холестерина (менее 5,17 или менее ) и холестерина ЛПНП (менее 3,10 ммоль/л).

В настоящее время установлено, что некоторые препараты, предложенные для лечения осложнений ХБП обладают и нефропротективными свойствами. Они выявлены у эритропоэтина, препаратов витамина Д, что расширяет показания к их применению и делает оправданным более раннее назначение. В дополнение к основным нефропротективным препаратам назначают также антиагреганты (в первую очередь, с целью кардиопротекции).

Успехи современной нефропротективной терапии показывают результаты проспективных клинических исследований, в которых риск развития терминальной ХБП у больных диабетической нефропатией и гломерулонефритом снижался на 33-50% Еще более впечатляющие результаты были получены при длительном наблюдении больных хроническим гломерулонефритом, леченных ингибитором АПФ рамиприлом: оказалось что у части пациентов наблюдалась не только стабилизация, но и дальнейшее улучшение фильтрационной функции. Эти данные полностью согласуются с теоретическими представлениями о нефросклерозе как потенциально обратимом процессе.

Продолжается разработка, изучение и совершенствование новых нефропротективных препаратов. Они идут по нескольким направлениям: поиск дополнительных возможностей блокирования эффектов активации РАС (ингибиторы ренина, блокаторы альдостероновых рецепторов), воздействия на другие механизмы регуляции почечной гемодинамики и сосудистый эндотелий (доноры NO, блокаторы эндотелиновых рецепторов, антиагреганты), защита от оксидативного повреждения (витамин Е, ацетилцистеин, ретиноиды, витамин С, препараты селена). Некоторые иммуносупрессанты (мофетил микофенолат, рапамицин) не только подавляют активное иммунное воспаление, но и тормозят развитие нефросклероза. Имеются данные, что селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 могут не только оказывать мощное антипротеинурическое действие, но подавлять продукцию профиброгенных факторов в почках. Развитие молекулярной медицины позволяет создавать блокаторы рецепторов, растворимые рецепторы или антитела к хемокинам, факторам клеточной пролиферации и фиброгенеза (ингибиторы моноцитарного хемотаксического протеина 1 типа MCP-1, антитела к трансформирующему фактору роста бета TGF-β и др.). Большой интерес вызывает новый препарат с антифиброгенным действием пирфенидон.

Вместе с тем, для того чтобы включить новый препарат в арсенал нефропротективных средств, требуются широкомасштабные проспективные исследования, доказывающие стойкость его эффекта, положительное влияние на долговременный прогноз и высокую безопасность. При этом с точки зрения медицинской этики новый препарат должен изучаться лишь в качестве дополнения к имеющимся нефропротективным средствам с доказанным эффектом.

Тактика ведения пациентов с ХБП на разных ее стадиях

Каждая стадия ХБП характеризуется разной степенью риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений и требует различной врачебной тактики. Больные с впервые выявленной ХБП должны быть направлены на обследование с целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической терапии. Начиная с 3 стадии, больные нуждаются в обязательном регулярном наблюдении нефрологом не реже 1 раза в 6-12 месяцев с целью оценки темпов прогрессирования нарушения функции почек и коррекции нефропротективной терапии. Больные с 4 стадией ХБП ставятся на учет в диализном центре, где проводится подготовка к заместительной почечной терапии. Больным с 5 стадией ХБП показано плановое начало заместительной почечной терапии.

Заключение

Хроническая болезнь почек – не узкоспециальная, «нефрологическая»,
а общемедицинская проблема:

  • расходы на заместительную почечную терапию составляют значительную часть национальных бюджетов здравоохранения;
  • основные причины терминальной почечной недостаточности – не первичные заболевания почек (гломерулонефрит, наследственные болезни почек), а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая);
  • основная причина смерти пациентов с хронической болезнью почек – не уремия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нарушенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции и имеющие свои особенности;
  • возможностью диагностики хронической болезни почек на ранней стадии обладают не нефрологи, а представители других специальностей (эндокринологи, кардиологи), терапевты и врачи общей практики, к которым, в первую очередь, обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в группу риска развития хронической болезни почек;
  • наличие хронической болезни почек лимитирует многие методы лечения и диагностики, широко применяемые в популяции (некоторые антибиотики и антигипертензивные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, рентгеноконтрастные средства, другие потенциально нефротоксичные лекарства, любые препараты, экскретируемые почками);
  • задача мониторинга пациентов с хронической болезнью почек, обеспечения эффективной нефропротективной терапии, достижения рекомендованных целевых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при совместных усилиях всего медицинского сообщества.
Приложения

Приложение 1.

Номограмма для расчета скорости клубочковой фильтрации на основании уровня креатинина крови, с учетом пола, возраста и расы (по формуле CKD-EPI, 2011 г.)

Приложение 2.

Основные целевые показатели –

пределы значений некоторых клинико-лабораторных показателей, оптимальные и рекомендованные при хронической болезни почек. Их величина определяет прогноз, то есть помогает предсказать темпы падения функции почек, помогает оценить эффективность лечения. Эти значения могут отличаться от традиционных «нормальных» или «референсных» значений, указываемых в справочниках и бланках медицинских лабораторий.

Приложение 3.

Ориентировочная частота наиболее важных медицинских обследований

На всех стадиях ХБП:

Артериальное давление (АД) – страдающим артериальной гипертоний– ежедневно 2-3 раза, вести дневник АД. Тем, у кого АД в прошлом не повышалось – не реже 1 раза в 3-6 месяцев.

Вес – страдающим избыточным весом – 1 раз в неделю. Для больных с отеками –ежедневно измерять вес, а также объем потребленной и выделенной жидкости; фиксировать результаты в дневнике.

Приложение 4.

Подготовка к наиболее частым медицинским обследованиям, применяемым в нефрологии, и особенности взятия биологического материала

Общий анализ крови (развернутый, включая количество тромбоцитов)
Специальной подготовки не требуется.

Общий анализ мочи
Собрать утреннюю, первую после пробуждения, мочу (всю порцию полностью), предварительно обработав теплой водой с мылом наружные половые органы и промежность. Время от сбора мочи до доставки ее в лабораторию не должно превышать 1-2 часов.

Анализ мочи по Нечипоренко
Собрать утреннюю, первую после пробуждения, мочу следующим образом: обработать теплой водой с мылом наружные половые органы и промежность, после чего небольшая начальная порция мочи сливается в унитаз, затем основная часть собирается в контейнер; в конце мочеиспускания моча снова сливается в унитаз. Время от сбора мочи до доставки ее в лабораторию не должно превышать 1-2 часов.

Бактериологический посев мочи
Моча собирается в стерильную посуду так же, как для пробы Нечипоренко.

Двустаканная проба – для женщин или трехстаканная проба – для мужчин
Утром после пробуждения обработать теплой водой с мылом наружные половые органы и промежность, после чего собрать мочу следующим образом: небольшая начальная порция мочи собирается в банку №1, вторая (основная по объему) часть собирается в банку №2; у мужчин в конце мочеиспускания последняя порция собирается в банку №3. Время от сбора мочи до доставки ее в лабораторию не должно превышать 1-2 часов.

Анализ мочи в ортостатической пробе
(белок и эритроциты в моче до и после ортостатической нагрузки)
Сразу после пробуждения до вставания с кровати вся порция мочи собирается в банку №1. Затем встать и в течение 2 часов выполнять ортостатические нагрузки: непрерывно ходить, заложив за спину в области поясничного прогиба гимнастическую палку или руки, быстро подняться и спуститься по лестнице, сделать несколько прыжков и т.д. Через 2 часа собрать вторую пробу мочи (банка №2).

Анализы суточной мочи: суточный белок, тест на микроальбуминурию, суточная экскреция электролитов: мочевой кислоты, кальция, фосфора, оксалатов, калия, натрия
Накануне сдачи анализа первая утренняя порция мочи сливается в унитаз, замечается время (например, 7:00). Начиная со следующей порции, вся моча в течение 24 часов собирается в контейнер (банку) с плотно закрывающейся крышкой. Контейнер может храниться при комнатной температуре. Последний раз нужно собрать мочу ровно через 24 часа после начала пробы (в данном примере – в 7:00 следующего дня). После завершения пробы при помощи мензурки измерить полученный объем (с точностью до 10-50 мл), после чего тщательно перемешать мочу и собрать 20-40 мл в маленький пузырек или пробирку, на которой написать фамилию и объем собранной за сутки мочи. Анализ на суточную экскрецию электролитов обычно сочетают с биохимическим анализом крови, который нужно сдать утром после завершения сбора суточной мочи.

Проба Реберга
Собирается суточная моча, также как для анализа на суточный белок. Не забудьте точно измерить объем суточной мочи! Утром, когда закончен сбор суточной мочи, необходимо сдать кровь из вены на креатинин. Для точности исследования объем суточной мочи должен быть не менее 1000 мл, для чего в день пробы надо выпить не менее 1,5 литров жидкости.

Анализ мочи по Зимницкому
Приготовить 8 контейнеров (баночек) с крышкой, на каждой написать фамилию, число сдачи анализа в лабораторию и порядковый номер от 1 до 8. Мочу собирать в течение суток: с 6:00 до 9:00 – в первую баночку, после 9:00 до 12:00 – во вторую и т.д. Если позыва на мочеиспускание в данный интервал времени нет, соответствующую баночку оставляют пустой. Потребление жидкости во время пробы ограничить – не более 800-1000 мл в сутки.

Биохимический анализ крови
креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, общий белок, альбумин, общий холестерин, фракции холестерина, триглицериды, глюкоза, общий и прямой билирубин, печеночные ферменты (щелочная фосфатаза, γ-ГТ, АсАТ, АлАТ, холинэстераза), ЛДГ, КФК, кальций, фосфор, магний, железо, ОЖСС или трансферрин, ферритин, витамин В12, фолиевая кислота, С-реактивный белок, гомоцистеин, гликированный гемоглобин (HbA1С).
Сдается кровь из вены натощак.

Иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи
Собирается суточная моча, после чего утром сдается кровь из вены.

Иммунологические анализы крови
Иммуноглобулины: IgA, IgM, IgG; комплемент, криоглобулины, антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA – IgM, IgG), ревматоидный фактор, антитела к нативной и денатурированной ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипину (IgM, IgG), антитела к бета2-гликопротеину-I (IgM, IgG) и др.
Сдается кровь из вены; для некоторых анализов необходимо, чтобы от последнего приема пищи прошло не менее 8 часов.

Коагулологический анализ крови (исследование свертывающей системы)
Протромбин по Квику, международное нормализованное отношение (INR), активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибриноген плазмы, антитромбин III, растворимые комплексы фибрин-мономера, D-димер (продукт деградации фибрина), Активированный протеин-С, волчаночный антикоагулянт.
Сдается кровь из вены натощак.

Анализ крови на мутации генов, связанные с поражением почек
Сдается кровь из вены; желательно, чтобы от последнего приема пищи прошло не менее 8 часов.

Анализ крови на гормоны
Трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), тиреотропный гормон (ТТГ), паратиреоидный гормон (ПТГ), альдостерон, активность ренина плазмы, пролактин и др.
Сдается кровь из вены натощак, Накануне исключить перегрузки, стрессы. Непосредственно перед взятием крови желательно находиться в состоянии покоя не менее 30 мин. Кровь на ренин/альдостерон сдавать, находясь в вертикальном положении тела (сидя или стоя) не менее 2 часов. Женские половые гормоны определяются с учетом фазы менструального цикла.

Катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) в моче
Исследование наиболее информативно в период максимального повышения давления. Предпочтительно собирать мочу за 24 часа, возможен сбор за 12, 6 , 3 часа или разовая порция. При сдаче материала обязательно указать время сбора и общий объем мочи.

Маркеры вирусных гепатитов и других инфекций
HBsAg, Anti-HBs, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBcore total, Anti-HBcore IgM, HBV-DNA PCR (качеств., колич.) Anti-HCV, HCV-RNA (качеств., генотип, колич.), Anti-HIV, реакция Вассермана и др.
Сдается кровь из вены, подготовки не требуется.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, малого таза (с определением подвижности почек – при дыхании и в положении стоя)
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек
При склонности к газообразованию в кишечнике за 2 дня до исследования исключить черный хлеб, сырые овощи и фрукты, молочные продукты. Накануне исследования принимать эспумизан по 2 капс. 3 раза в день; если исследование запланировано после 12:00, утром за 4 часа до исследования принять еще 2 капс. эспумизана. Исследование органов брюшной полости проводится натощак (не есть и не пить, как минимум, 4 часа до исследования). Перед исследованием мочевого пузыря, если он неполный, выпить 2 стакана воды.

Экскреторная урография, Компьютерная томография (КТ) почек и мочевых путей
При склонности к газообразованию в кишечнике соблюдать диету и принимать эспумизан, как при подготовке к УЗИ (перед компьютерной томографией – необязательно). Исследование разрешается только после получения результатов биохимического анализа крови на креатинин. Исследование нельзя выполнять сразу после рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта с использованием бариевого контраста (рентгенография желудка, ирригоскопия). Необходимо заранее предупредить лечащего врача обо всех случаях побочных реакций на введение рентгеноконтрастных веществ, любых проявлений лекарственной и другой аллергии, если они отмечались в прошлом. Накануне и в день исследования рекомендуется расширенный водный режим, исключение обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов (анальгин, пенталгин, цитрамон, вольтарен, ибупрофен, индометацин, нурофен и др.), мочегонных, если не было иных указаний лечащего врача. Рекомендуется заранее обговорить возможность подробной записи полученных изображений в цифровом виде на компакт-диске, выдаваемый на руки пациенту вместе с заключением.

Магнитнорезонансная томография (МРТ) почек и мочевых путей
Специальной подготовки к МРТ почек не требуется. Мочевой пузырь при МРТ таза должен быть заполнен частично, чтобы не возникали позывы к мочеиспусканию во время исследования. Наличие в теле инородных металлических материалов, имплантированных кардиостимуляторов и других устройств, чувствительных к магнитному полю ограничивает возможность применения МРТ. Рекомендуется заранее обговорить возможность подробной записи полученных изображений в цифровом виде на компакт-диске, выдаваемый на руки пациенту вместе с заключением.

Приложение 5.
Содержание белка, калия, фосфора и калорийность 100 г продукта

Красным полужирным шрифтом выделено высокое и очень высокое содержание данного вещества

Рекомендуемая литература по питанию при болезнях почек:
А.В. Смирнов, А.Г. Кучер, И.Г. Каюков, А.М. Есаян. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек. С.-Петербург-Тверь, издательство «Триада, 2009, -240 с.

Комментарии

Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек - Часть 1 Из отчета о работе врача-нефролога одной из городских больниц за 2007-2009 годы

Перейти:
  Сосудистый доступ Адекватность диализа Диализный альманах Анемия Анемия брайтиков Аннотации к книгам ОПН Ацетат и бикарбонат История болезни Коагуляция Сердце, сосуды ДиаЭкономика ХПН у детей Монографии Методы диализа Диссертации Сахарный диабет Лекарства Сухой вес Электролиты, кщр Эпидемиология Диализное оснащение События ХПН у пожилых Гепатиты Артер. гипертония Артер. гипотония История диализа Интернет Инфекции Инструкции KDOQI по скелету Лечение ПН - 1999 Нефрология-2000 Нефрология Секреты нефрологии Новости HD13 Нозологии Питание Приказы по диализу Основы гемодиализа Разное Перитон. диализ Преддиализ Пресса о диализе Программный гемодиализ Качество жизни Половая система Резюме NKF-DOQI Патология скелета Служба диализа Сосудистый доступ DOQI Совесть Трансплантация Уремия и эритропоэтин

Источник: http://www.hd13.ru/article/1436/


Теги к новости - Как определить стеноз почки

Раздел: Диагностика - Как определить стеноз почки