Остеохондроз » Медикаментозное лечение атеросклероза брахиоцефальных артерий без гемодинамических значимых стенозов

 

Консультации врачей отделения сосудистой хирургии института

Автор: TLTZeNi 19.01.2015, 12:18

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ   ПОРАЖЕНИЯ ЭКСТРАЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Владимир Фёдорович Негрей, Андрей Германович Куклин, Дмитрий Дмитриевич Молоков, Светлана Владимировна Негрей

(ГБОУ Иркутская медицинская академия последипломного образования – д.м.н.,  проф. В.В. Шпрах, кафедра сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии- д.м.н.,  проф. Ю.В. Желтовский; МАУЗ Клиничекая больница №1 г. Иркутска – главный врач Л.А. Павлюк)

     Резюме: Среди окклюзионных поражений магистральных артерий сочетан-ные проявления составляют 60 - 80 % всех наблюдений. Среди них наи-большую частоту имеют сочетания периферических и экстрацеребральных артерий. В диагностике заболевания использован широкий комплекс диагно-стических методов, консультаций смежных специалистов. Под наблюдением находилось 583 больных. Мужчин было 567 женщин 16. С диагнозом атеросклероз -561 больных, неспецифический аорто-артериит  -22. в первой группе возраст больных был от 35 до 79 ле, в группе НАА – 6-60 лет. Из 561 больного 1 этапом выполнено на ЭЦА 127 операций, 2  этапом  105на артериях нижних конечностей. При летальности 2.3%, ближайший положительный результат составил – 96%.

      Ключевые слова: атеросклероз, сочетанные локализации, экстраце-ребральные, периферические артерии, реконструктивные операции.

     Актуальность проблемы. В структуре основных локализаций окклюзионно-стенотических атеросклеротических процессов аорты и её ветвей ведущее место занимают поражения периферических, коронарных и  экстрацеребральных артерий. Сочетание этих локализаций наблюдается в 60-80 % случаев [1-9],. Подобная распространенность патологии определяет ведущие причины  послеоперационных осложнений и летальности в отдаленные периоды наблюдений. Среди них острые нарушения мозгового кровообращения встречаются в 20% случаев[5,9]. Кроме того преобладание клинических проявлений артериальной недостаточности нижних конечностей   у лиц с сочетанными поражениями магистральных артерий других локализаций создает существенные проблемы в диагностике и, особенно в выборе показаний к методам лечения, определении тактики и последовательности  реконструктивных операций на пораженных сосудах. В наибольшей степени это проявляется в группе больных с бессимптомными поражениями магистральных артерий мозга, так как остаются неясными последовательность и динамика прогрессирования поражения в разных сосудистых бассейнах  в отдалённом периоде[3-5,9] .

     Цель работы:изучить распространенность, структуру и анатомо-морфологические варианты сочетанных окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных ветвей аорты и периферических артерий, их гемодинамические взаимоотношения. Определить показания к одномоментным и последовательным реконструктивным операциям в разных сосудистых  бассейнах, разработать схему лечебных и реабилитационных мероприятий после госпитального периода.

      Для реализации  цели работы поставлены следующие задачи :

·     разработка и использование базы данных для персонального компьютера  IBM, в которой систематизированы данные  обследования, лечения и наблюдения больных с сочетанными окклюзиями магистральных артерий ног и головного мозга.

·     изучить частоту поражения экстрацеребральных артерий при периферических окклюзиях нижних конечностей.

·     изучить результаты отдаленных исходов естественного течения бессимптомных поражений брахиоцефальных артерий.

·     определить  факторы риска в развитии сочетанных окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных и периферических артерий и причин возникающих при этом гемодинамических осложнений.

·     изучить гемодинамические взаимоотношения в церебральном и периферических сосудистых бассейнах в условиях нагрузочных проб.

·     уточнить показания к эндоваскулярной ангиопластике, одномоментным и последовательным реконструктивным операциям при сочетанных окклюзиях магистральных на основании их  ближайших и отдаленных результатов. 

·     определить схему реабилитация больных,   факторов риска отдаленного развития гемодинамических осложнений в бассейнах пораженных сосудов.

Методы исследования.

n   клиническое обследование больных с участием невролога, офтальмолога, кардиолога и сердечно-сосудистого хирурга.

n   выяснение этиологического фактора заболевания, характера поражения, локализации и распространенности патологического процесса в сосудистых бассейнах анализируемых локализаций.          

n    уточнение клиническими методами степени недостаточности арте- -риального кровообращения в этих локализациях.   

n   создание компьютерных баз данных регистрации больных и   математических  методов прогнозирования течения заболевания на предмет гемодинамических осложнений мозгового кровообращения.

n    исследования липидов сыворотки крови по Фридериксону.

n   исследование состояние мозгового и периферического кровообращения: , дуплексное сканирование магистральных артерий мозга, спектральный анализ допплеровского сигнала  магистральных артерий мозга, периферических артерий ног, центральной гемодинамики.

n   проведение психоэмоционального тестирования.

n   выполнение рентгеноконтрастного исследования ветвей дуги аорты и артерий мозга, магистральных и периферических артерий нижних конечностей.

n   выборочное выполнение компьютерной томографии мозга, МРТ, МСКТ..

Результаты исследования: в период с 1995 по 2010 гг. обследовалось 583 больных, мужчин - 567, женщин - 16. У 561 больного причиной ОСП был атеросклероз, у 22 - неспецифический аортоартериит.  В работе  рассматри-вается группа больных атеросклерозом. Возраст больных атеросклерозом был от 35 до79 лет, аортоартериитом - 6-60 лет. В анализируемой группе были только мужчины. 326 больных было в возрасте до 59 лет, 203 -   60-74 года, 32 - было  75 и старше лет. По профессиональной принадлежности больных  около 73 % из них составили лица занимающиеся физическим трудом,  24% -  составили инженерно-технические работники, чиновники, педагоги и  3% - военнослужащие.  Сопутствующая ишемическая болезнь сердца выявлена у 79% больных, артериальная гипертония - 39%, сахарный диабет - 3,3 %. Длительность церебральных проявлений в среднем составила 6,6 лет, ишемического синдрома нижних конечностей - 6,4 года, кардиальных жалоб - 8,5 лет.  Анализируется группа  из 561 больных  атеросклерозом, у которых у всех отмечено поражение аорто-подвздошно-бедренного сегментов. Аорто-бедренная  локализация была у 371 больных (66%), подколенно-берцовая -39 (7%), смешанная форма- 151 (27%). Ишемия ног 1-П степени по классификации А.В. Покровского наблюдалась у 427 больных (76%), Ш степень - 113 (20%), 1У степень - 21 (4%). При сплошном обследовании  поражения экстрацеребральных артерий (ЭЦА)  у них выявлено в  81% (454 больных), причём гемодинамически значимые изменения в сосудах отмечены в 43% (195 больных). Поражения одной из  ЭЦА наблюдалось  в 36% (164 больных), а сочетанные ОСП ЭЦА отмечены в 64 % (291). Наиболее часто (89,9%) были поражены внутренняя сонная и позвоночная артерии .

     Клиника хронической  цереброваскулярной патологии (ЦВП) имелась  у  504 больных (90%): начальные проявления недостаточности кровообращения мозга были 14 больных (2.7%), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) 1 стадии -  199 (39,4%), ДЭ ?? стадии - 277 (55%), ДЭ ??? стадии - 14 (2,7%). У 21% больных отмечалось субъективно бессимптомное течение неврологической проявлений. У 20,2% (101)  пациентов ЦВП в анамнезе были острые нарушения мозгового кровообращения. Из них у 51 больного  транзиторные ишемические атаки, у 50 - ишемический инсульт.

     Следует отметить, что у больных с первичной локализацией ате-росклеротических поражений в сосудах нижних конечностей выявляется значительная частота аналогичных изменений в сосудах питающих головной мозг. При этом преобладает заинтересованность нескольких магистральных артерий головы. С возрастом у этих больных нарастает частота и степень выраженности окклюзионно-стенотических поражений сосудов мозга (СМ).

     У 69% больных с гемодинамически значимыми стенозами СМ отмечалось преимущественное поражение сонных артерий, а у 31% больных преобладала заинтересованность позвоночных артерий.  При этом неврологические дефицит почти на 50% не соответствуют бассейну стенозированного  сосуда головного мозга.

     Поражения экстрацеребральных артерий (82% больных) чаще возникали у больных с магистральными окклюзиями сосудов нижних конечностей или их сочетания с дистальными формами поражения.

       У 85 больных сочетанных локализааций произведено исследования  центральной гемодинамики (ЭхоКГ, тетраполярная  грудная реография), у 250 больных - церебральной гемодинамики (реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография мозгового кровотока и нижних конечностей) в состоянии покоя и функциональных нагрузочных проб. Психоэмоциональное тестирование проводилось у 76 больных. По результатам исследований у больных анализируемой группы доминировал П Б тип дислипопротеидемий по классификации Д. Фридериксона.

 Алгоритм диагностики СФ ПМА.

Идеологические аспекты проблемы:

·     знание сущности проблемы в целом, проявлений  атеросклероза, неспецифического аортоартериита и других этиологических  причин, информированность врачей общей практики, необходимой для  выявления начальных форм заболеваний.

·     комплексная оценка состояния всех основных отделов кровообращения.

·     использование диагностических стандартов, маркеров, скрининговых методик (УЗДГ, РЭГ и др.) для выявления ранних признаков расстройств гемодинамики и прогнозирования их появления. 

        В настоящее время скрининговым методом  обследования больных  данной категории является УЗДГ, которая проводилась на аппарате  (СД-100 "Медата" Швеция). В 1989 и 1995 гг. проведено комплексное  обследование двух групп больных (100 и 121 чел.) на предмет поражения  ЭЦА у больных с атеросклеротическим процессом в аорто-бедренном сегменте. Различной степени окклюзионно-стенотические процессы в ЭКА выявлены в достаточно стабильном и высоком проценте случаев, соответственно 82 и 81,8 в каждой из групп. Доля функционально значимых стенозов достигала до  40%. Наибольшая частота вовлеченности ЭЦА отмечена в группе больных с поражениями  магистpальных артерий нижних конечностей.

        Как известно, наиболее частой причиной хронических ишемических расстройств мозгового кровообращения (МК) являются гемодинамически  значимые стенозы устья внутpенней сонной аpтеpии (42,3 %).  Hесколько pеже встpечаются сочетанные поpажения сонных, позвоночных или интpакpаниальных аpтеpий. Следующим ваpиантом являются  пpоксимальные локализации окклюзионно-стенотических пpоцессов ЭКА.

      Все эти ваpианты пpиводят к пpямому снижению пеpфузионного давления в аpтеpиях мозга или pазвитию синдpома обкpадывания МК путем пеpетока кpови  чеpез Вилизиев кpуг в мягкие ткани головы и веpхних конечностей, т.е. в зону с меньшим аpтеpиальным давлением. Hаконец, пpичиной наpужения  МК может явиться тpомбогенная бляшка ЭКА, как  источник эмболии.

      Выявление пеpечисленных моpфологических изменений в ЭКА и наpушений мозговой гемодинамики возможно за счет ультpазвуковой и ангиогpафической диагностики. Hеобходимость в последней пpи наличие совpеменной ультpазвуковой техники значительно уменьшится.

          Всем больным с функционально значимыми стенозами, окклюзиями  (ЭЦА), синдромом  "мозгового" обкрадывания  с соответствующей неврологической симптоматикой проводилось рентгено контрастное исследование артерий питающих головной мозг. Ангиографию выполняли  на аппаратах (Хиралюкс – 2 и Тошиба), использую катетеризационную методику  через аксиллярные и бедренные артерии с контрастированием всех ветвей  дуги аорты или отдельных сосудов.

          На основании проведенных диагностических исследований были уточнены следующие показания для реконструктивных операций на ЭКА:

n   транзиторные ишемические атаки и дисциркуляторная энцефалопатия с очаговой неврологической симптоматикой в бассейне пораженного  сосуда при гемодинамически значимых стенозах (>60%) и окклюзиях;

n    все виды подключичного стил синдрома с признаками  вертебро- базиллярной недостаточности; 

n    субьектино "бессимптомные" формы дисциркуляторной энцефалопатии  при гемодинамически значимом стенозе и соответствующей неврологической симптоматике;

n    перенесенные инсульты с восстановленым неврологическим дефицитом (малый инсульт) обусловленные микроэмболией при структурных нарушениях атеросклеротической бляшки независимо от степени стеноза.

    В добавлении сказанного следует отметить, что с развитием атеросклероза церебральных артерий увеличивается частота и степень выраженности их гиперконстрикторных реакций, выявляемых при дозированных функциональных нагрузках (орто-статическая, спонтанная гипервентиляция, дозированная физическая  нагрузка).

   Этим реакциям присуще неадекватное повышение тонуса церебральных  артерий, приводящее к существенному снижению кровенаполнения мозга. Количественные  критерии, рассчитанные по основным показателям РЭГ и УЗДГ , дают возможность скринировать этих лиц. Проводимые функциональные пробы  у больных патологией ЭЦА с сочетанным поражением артерий нижних конечностей показывают, что для гемодинамического обеспечения скомпроментированных бассейнов организма сердцу больного приходится работать в режиме гиперфункции уже в состоянии покоя и в ещё большей степени при физической нагрузке. Однако даже такая работа не обеспечивает адекватного увеличения церебрального и периферического кровотока.

        Проведенные исследования нагрузочными пробами  позволили  с учетом их результатов, касающихся реакций церебральных сосудов, типа центрального кровообращения внести определённую коррекцию к показаниям консервативного и хирургического лечения больных сочетанных форм поражения магистральных артерий.

  Предлагается схема комплексного лечения сочетанных ОСПМА.

1. Патогенетическое воздействие на этиологический процесс.

2. Восстановление или улучшение магистрального кровотока: тромболизис, ангиопластика, стентирование, реконструктивная операция.

3. Снижение вязкости крови и улучшение реологических свойств крови.

4. Улучшение коллатерального кровообращения.

5. Повышение толерантности тканей и органов к гипоксии.

6. Улучшение микроциркуляции  в ишемизированных тканях и сосудистой стенке.

7. Направленная коррекция центральной и церебральной гемодинамики.

    В соответствии с выявленными показаниями было выполнено 232 реконструктивных операций у 220 больных.

 Нами выполнялись следующие реконструктивные операции (таблица № 1)на ЭЦА:  открытая каротидная эндартеэктомия из бифуркации общей сонной и устья  внутренней сонной артерий - у 51 больных, сонно-подключичное шунти-рование - 33, протезирование плечеголовного ствола - 16, протезирование общей сонной артерии - 11, реплантация подключичной и позвоночной артерий - 5, подключично-сонное шунтирование - 4,  аутовенозная   заплата устья внутренней сонной артерии - 2, повторные операции в связи с рестенозом - 5.

    В 7 случаях выполнены одномоментные хирургические вмешательства на артериях нижних конечностей и экстракраниальных сосудах  при их сочетанном поражении.

     Одной из сложных проблем хирургического лечения окклюзионно-стено-тических поражений ЭЦА является определение тактики и последовательности лечения при сочетанных вариантах поражения патологическим процессом 2 или 3-х сосудистых бассейнов. Данные формы сочетания приводят к

Таблица 1 Реконструктивные операции на артериях              

 

Этапность

п/№

Название  вмешательства

Количество

(n)

осложнения

( n)

Летальность

(n)

 

1

Каротидная эндартерэктомия

51

2

(гематома)

1

1 этап

2

Операции переключения кровотока

37

 

1

 

3

 Протезирование плечеголовного ствола

16

 

 

 

4

Протезирование сонной артерии

11

 

1

 

5

Прочие операции на ЭЦА

12

 

 

 

 

 

2 этап

6

баллонная ангиоп-ластика и стенти-рование подвз-дошных и диста-льных артерий

 

24

       2  (гематома)

 

 

7

Протезирование бифуркации брюшной аорты и подвздошной артерии н/к.

 

38

 

          1

   (тромбоз)

 

 

7

 Бедренно-бедрен-ное шунтирование и др.

 

30

 

 

Одномоментная Операция

8

КЭЭ +  реконстру-ктивные операции в других бассейнах

7

 

 

Гибридная операция

9

Ангиопластика + реконструктивные операции в других бассейнах

6

        -

 

 

 

Всего

       232

        5 (2.2)

3 (2.3% на 127 опер.ЭЦА)

                                                              

 

взаимоотягощяющим последствиям ухудшения кровообращения в зоне   пораженного сосуда и истощению механизмов компенсации.

    При определении тактики лечения больных анализируемой группы исходили из степени ишемий в бассейнах пораженных сосудов,  их  гемодинамической  зависимости, реактивности не пораженных сосудов, общего состояния. 

     В хирургической тактике придерживаемся этапного лечения. Первым этапом выполняется вмешательство на ЭЦА или сосудах преобладающей локализации. При выраженной симптоматике ишемических расстройств в мозговом и периферическом бассейнах возможны одномоментные операции.  Вторым этапом как правило выполняли операции на аорто-бедренном сегменте, которые произведены  у 92 больных (протезирование бифуркации аорты и подвздошных артерий - 38, баллонная ангиопластика со стентированием и гибридные операции -30, пластика глубокой и бедренной артерий -16, перекрестное  бедренно-бедренное шунтирование – 14).

    Ближайшие результаты реконструктивных операций на ЭЦА составили 96% положительных исходов. Как показывает опыт собственных и литературных наблюдений хирургическое лечение патологии ЭЦА и  их сочетанных форм  с другими локализаций является наиболее эффективным методом вторичной профилактики соответствующих ишемических расстройств.

    Выводы:

1. Сочетанные поражения брахиоцефальных артерий  у больных с окклюзионно-стенотическими процессами артерий нижних конечностей по нашим данным устойчиво наблюдаются более 80% (81-82%).

2. У 90% обследованных больных имелись хронические клинические проявления цереброваскулярной патологии, причём её тяжесть коррелировала с возрастом пациентов. Из них 21%   больных имели субъективно  бессимптомное течение ЦВП.

3. УЗДГ с проведением нагрузочных проб, наряду с использованием РЭГ, тетраполярной реографии  грудной клетки, ультразвуковой эхокардиографии является методом скринирования больным и определения реактивности церебральных сосудов и типа центрального кровообращения.

4. Базовым лечением больных СПМА является комплексная медикаментозная терапия, направленная на  первичную профилактику гемодинамических осложнений в бассейнах пораженных сосудов.

5. Реконструктивные операции   у больных СПМА показаны в первую на сосудах питающих головной мозг при подключичном стил синдроме, гемодинамически значимом стенозе, тромбогенной бляшке. Особенно  показано хирургическое лечение у пациентов имеющих патологические реакции (вазоконстрикторные) мозговых сосудов и гипокенетический тип центральной гемодинамики.

6. Методом выбора реконструктивных операции на ЭЦА являются открытая эндартерэктомия из бифуркации общей сонной артерии и операции переключения кровотока магистральных артерий головы.

7. Доминирующими факторами риска развития СПМА и их осложнений последовательно являются курение, дислипидемия, наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, остеохондроз позвоночника, артериальная гипертония.

8. При изучении отдаленных результатов  реконструктивных операций на ЭЦА у больных СПМА отмечается статистически не достоверное снижение объективной симптоматики ЦВП и не отмечается увеличение продолжительности жизни. Однако субъективные положительные проявления возникающие после операции и фактическое улучшение качество жизни при определённых условиях оправдывают разумный риск хирургического лечения больных.

        

                 Литература:

1. Генс. А.П., Степаненко А.Б. , Белов Ю.В. Хирургическое лечение окклюзий аорты у больных с мультифокальным атеросклерозом // Тезисы научной конференции “Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом”.- М.- 1996.- С. -21.

2. Покровский А.В. Актуальные проблемы хирургии брахиоцефальных сосудов // Тезисы докладов конференции "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий". - Томск, 1993. С. 95-96.

      3. Покровский А.В., Дан В.Н. Наша тактика при сочетанных поражениях артериальных сосудов // Там же.- С.-37.

 4. Спиридонов А.А. Ангиохирургия сегодня - нерешенные проблемы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - N 6. - С. 3-11.

 5. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Ранняя диагностика, лечение, профилактика (Руководство для врачей)  // Нижний новгород.- 1992.-302 С

 6. H. Brownell Wheeler, MD, Presidental addres: Common sense and carotid endarter-ectomy // J. of Vasc. Sugr. 1990 - Vol. 11. - N 6. - P. 735-744.

 7. Imparato A.M. Extracranial Vascular Disease: Advances in Operative Indications and Techinque // Wld J. Surg. - 1988. - Vol. 12.  N 6. - P. 756-762.

 8. Klop R.B.J., Eikelboom B.C., Taks A.C.J., Screening of the  Internal Carotid Arteries in Patiens with Peripheral Vascular Disease  by Colour-flow Duplex Scanning // Europ. J. vasc. Surg.- 1992.- Vol. 5.  N 1. - P. 41-45.

 9. Meyer, Sund^s OcclusivE CerebrovasculaR DiseasE. Second Edition// Philadelphia... - 1994.- P. 551.

 

 

1.            Негрей Владимир Фёдорович – доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии ГБОУ ИГМАПО, канд. мед. наук, доцент тел.   8(3952) 703 767, Е-mail:

2.             Куклин Андрей Германович - доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии ГБОУ ИГМАПО, канд. мед. наук, доцент.

 

3.            Молоков Дмитрий Дмитриевич- зав кафедрой реабилитологии ИГМАПО д.м.н. профессор.

4.            Негрей Светлана Владимировна – невролог, рефлексотерапевт – высшей категории.

Источник: http://www.rusnauka.com/36_PVMN_2012/Medecine/7_11...


Теги к новости - Медикаментозное лечение атеросклероза брахиоцефальных артерий без гемодинамических значимых стенозов

Раздел: Варикоз - Медикаментозное лечение атеросклероза брахиоцефальных артерий без гемодинамических значимых стенозов