Лифтинг » Нифрология миокарда

 

Структурно-функциональные изменения миокарда при

Автор: Baranus 04.12.2014, 07:36

заболевания сердца ребенка перелет на самолете можно

В практике приходится встречаться с ошибками диагностики острого нефрита тогда, когда заболевание протекает в неразвернутой форме, без появления всех основных признаков: гематурии, альбуминурии, гипертонии и отеков. Наблюдаются варианты, где имеются: а) только изменения в моче; б) отеки без гипертонии и в) гипертония без мочевых симптомов («нефрит без нефрита»), с отеками или без них.
Наиболее частые ошибки диагностики при остром диффузном гломерулонефрите следующие: 1) нефрит принимается за так называемую «застойную почку»; 2) ошибочно ставится диагноз очагового нефрита; 3) не распознается скрытое течение хронического гломерулонефрита; 4) гломерулонефрит смешивается с инфекционно-токсической почкой.
Иногда острый нефрит ошибочно принимается за так называемую застойную почку при сердечной недостаточности, возникшей вследствие гипертонической болезни или инфаркта миокарда. Такая ошибка чаще допускается при пожилом и старческом возрасте больных; примером может служить следующее наблюдение.

Больная К., 78 лет, поступила 16/III 1964 г. в клинику с диагнозом: гипертоническая болезнь III ст., атеросклероз венечных артерий, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность III ст. В конце февраля было повышение температуры, кашель. 15/III 1965 г. развился приступ болей в левой половине грудной клетки, удушье и мерцательная аритмия; при электрокардиографическом исследовании отмечены явления недостаточности коронарного кровообращения и тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Удельный вес мочи — 1019, белка — 3,3‰; 50—60 лейкоцитов, 60—80 выщелоченных эритроцитов в п/зр., гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры. Через 2 дня больная скончалась при явлениях нарастающей сердечной недостаточности. На утопсии обнаружена картина острого гломерулонефрита (полнокровие клубочков, лейкоциты в капсуле и среди сосудистых петель, эритроцитарные тромбы, десквамация и пролиферация клеток капсулы) и резко выраженный атеросклероз аорты, сердца и мозговых сосудов.

Надо иметь в виду, что острая сердечная недостаточность, особенно в виде приступов удушья, может быть первым проявлением острого нефрита. Хотя альбуминурия до 3,3‰ наблюдается и при так называемой застойной почке, но появление выраженной гематурии, а особенно восковидных цилиндров (вне явлений азотемии при ненарушенном удельном весе мочи), должно было направить мысль врача в сторону диагноза острого нефрита. В некоторых случаях может помочь наличие отеков и бледный цвет лица при нефрите в отличие от цианотичности лица больного сердечной недостаточностью. Если возможно произвести исследование парциальных функций почек, то оно обнаруживает характерное для острого нефрита снижение фильтрационной фракции.
В тех случаях, когда при остром нефрите наблюдаются только ограниченные изменения мочи (в виде небольшой альбуминурии и микрогематурии), нередко ставится диагноз очагового нефрита. Длительное наблюдение за такими больными показывает, что в подавляющем большинстве они переносят острый диффузный гломерулонефрит, который именно в этих случаях вследствие несоблюдения режима и лечения переходит в хроническую форму, ведущую к развитию почечной недостаточности и уремии не реже, чем развернутые формы. К сожалению, в целом ряде случаев мы не располагаем для своевременного диагноза этих форм другими строго доказательными методами, кроме биопсии почек.
Все же следует указать, что длительные изменения в моче, появляющиеся и остающиеся после ликвидации инфекции, изменения белковой формулы крови, наличие нефритогенных стрептококков в зеве делают более вероятным диагноз диффузного, а не очагового поражения почек.
Наряду со случаями нераспознавания острого гломерулонефрита, последний может и гипердиагностироваться, особенно в тех случаях, когда имеет место скрытое течение хронического нефрита. Чаще это встречается в тех случаях, когда острый нефрит (видимо, в силу отсутствия клинических признаков) в прошлом не был диагностирован, а поводом для последнего обострения послужила какая-либо инфекция или охлаждение.

Больной С., 24 лет, поступил в октябре 1963 г. с диагнозом: острый диффузный гломерулонефрит. В сентябре болел ангиной, после которой через 4—5 дней появилась жажда, олигурия, а через 10 дней — отеки век. До этого считал себя здоровым. В моче белок до 0,1‰, до 80 свежих и выщелоченных эритроцитов в п/зр., единичные гиалиновые цилиндры. Глазное дно без изменений. АД 120/85 мм. Размеры сердца нормальные. Несмотря на анамнестические и скудные клинические данные, говорившие, казалось бы, скорее в пользу острого нефрита, и на небольшие изменения в моче, пункционная биопсия почек показала наличие сморщенных клубочков, развитие рубцевания стромы, т. е. признаки хронического гломерулонефрита со сморщиванием, протекавшего до поступления в больницу скрытно (рис. 38).

Рис. 38. Биопсия почки больного С.
Выраженная интракапиллярная пролиферация в клубочках с образованием лапчатости в одном из них. Грубые рубцовые изменения стромы органа.


В других случаях вполне возможно и без пункционной биопсии установить наличие хронического, а не острого процесса на основании нарушений функции почек, выраженной гипертрофии левого желудочка, снижения удельного веса мочи, далеко зашедших и стойких изменений глазного дна.
За острый диффузный гломерулонефрит иногда ошибочно принимается амилоидоз почек. Это имеет место в тех случаях, когда процессы, которые могут вызвать амилоидоз, протекали давно, а их внешние следы малозаметны или отсутствуют. Поэтому в анамнезе особое внимание должно быть уделено перенесенным огнестрельным ранениям, остеомиелитам, туберкулезу, бронхоэктазам, пиодермии; необходим тщательный осмотр больных. Надо иметь в виду, что амилоидоз может переходить из скрытой фазы (выражающейся лишь небольшой протеинурией) в отечную под влиянием острой инфекции, в том числе — ангины и катара верхних дыхательных путей, может быть причиной для диагностических ошибок. При наличии амилоидоза почек их концентрационная функция чаще бывает нарушена, в то время как при остром нефрите это обычно не имеет места. Что касается пробы с конгорот, то проверка с помощью биопсии показала, что диагностическое значение имеют лишь положительные результаты, так как и при отрицательных данных можно гистологически обнаружить амилоидоз. Примером ошибочного диагноза может служить следующее наблюдение.

Больной Л, 44 лет, поступил в клинику 16/III 1964 г. с диагнозом: острый диффузный гломерулонефрит. 5/XII 1963 г. упал случайно в реку; на следующий день повысилась температура до 37,8°, появились насморк и боли в горле; через 3 дня появилась головная боль, АД оказалось равным 220/140 мм; появились отеки под глазами и на ногах. 14/XII был госпитализирован. АД постепенно снизилось до 120/80 мм, в моче был белок (6,6—0,33%о); 4—5 свежих и выщелоченных эритроцитов, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры в поле зрения. Для обследования переведен в клинику. В 1937 г. перенес малярию; в 1942 г. был ранен в левую голень, после чего в течение 3 месяцев болел остеомиелитом большеберцовой кости с последующим Полным выздоровлением. В клинике обнаружено снижение удельного веса мочи (1008—1010), содержание белка в моче 0,66—1‰; лейкоцитов по Аддису — Каковскому — 1 500 000; эритроцитов — 750 000, цилиндров — 750 000; снижена фильтрация (37,7 мл/мин) и секреция (25%); уровень холестерина — 334 мг%; креатининемия — 2,9 мг%. Полученные данные о нарушении функции почек заставили пересмотреть диагноз острого гломерулонефрита, а наличие (правда, более чем 20 лет тому назад и в течение короткого времени) остеомиелита — заподозрить амилоидоз. Произведенная проба с конгорот дала отрицательный результат, тем не менее, биопсия с последующим гистологическим исследованием установила наличие амилоидоза, обнаруженного во всех клубочках. Приходится признать, что амилоидоз, протекая скрытно в течение ряда лет, привел к выраженному нарушению функции почек лишь после охлаждения и ангины. Больной погиб от уремии, диагноз амилоидоза был подтвержден на аутопсии.

Иногда возникает необходимость дифференцировать острый гломерулонефрит от так называемой токсической или токсикоинфекционной почки, проявляющейся небольшой протеинурией и иногда микрогематурией, которые наблюдаются во время многих лихорадочных и инфекционных заболеваний (так называемый «простой нефроз» Фара). В ряде случаев это — нелегкая задача, которая может быть решена только в процессе наблюдения (исчезновение изменений после ликвидации основного заболевания). Появление гипертонии, отеков и изменений глазного дна в подавляющем большинстве случаев говорит о гломерулонефрите. Надо помнить, что нефрит может развиваться не только в постинфекционном (чаще), но и в интраинфекционном периоде. Ошибки в диагностике острого нефрита встречаются иногда при дифференциальном диагнозе острой почечной недостаточности (О. П. Н.), возникшей в связи с некоторыми инфекциями (грипп, ангина, пневмония, дизентерия). Острый гломерулонефрит лишь в редких случаях сопровождается картиной острой почечной недостаточности, но все же в отдельных случаях это может иметь место. Диагностика причин внезапно возникшей олигурии дает по самым крупным статистикам большой процент ошибок, и эти состояния занимают одно из первых мест среди показаний к пункционной биопсии почек. При остром гломерулонефрите может наблюдаться диспротеинемия, обычно отсутствующая при О. П. Н., значительно реже и позже наступают электролитные нарушения в плазме, имеются изменения глазного дна, гипертония наступает и наиболее выражена уже в первые дни заболевания; это относится и к отекам. Более выражена гематурия; полная анурия при остром нефрите бывает редко. Показатели фильтрации и почечного кровотока при О. П. Н. резко снижены, особенно в начальной стадии. Во время эпидемической вспышки гриппа в 1965 г. мы наблюдали больного, у которого на 5-й день резко (до 100 мл, а затем до 50 мл за сутки) упал диурез с последующим развитием азотемии до 120 мг%. Однако развитие гипертонии, выраженной диспротеинемии и гиперглобулинемии, гиперхолестеринемии, выраженной ангионейроретинопатии, отсутствие электролитных нарушений и длительные изменения в моче (6,6‰ белка, эритроциты, цилиндры) заставляют считать, что в данном случае имела место олиго-анурия, связанная с острым диффузным гломерулонефритом, развившимся у больного гриппом.

Источник: http://www.medical-enc.ru/nephrology/oshibki-diagn...


Теги к новости - Нифрология миокарда

Раздел: Флеболог - Нифрология миокарда