Мануальная терапия » Осложнения после стеноза гортани

 

Хронический стеноз гортани - Красота и Медицина

Автор: ExeLQwerty 23.12.2014, 11:19


Этиология и патогенез постинтубационных рубцовых стенозов гортани и трахеи

У. С. Хасанов 


Несмотря на определенные успехи восстановительной ларингохирургии в целом, проблема лечения хронических рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи до настоящего времени далека от своего оптимального решения. Это обусловлено как продолжающимся ростом числа больных с последствиями закрытых и открытых травм органов шеи, так и высокой операционной активностью на органах шеи с необходимостью применения реанимационных мероприятий. Одной из основных манипуляций в отделениях реанимации является интубация. Проводимая в экстремальных ситуациях для восстановления адекватного дыхания, сама по себе интубация является достаточно травматичной процедурой. Длительное воздействие интубационной трубки на окружающие ткани приводит к развитию воспалительного процесса, который в гортани и трахее имеет склонность к первичному хроническому течению, поражает хрящевой каркас, сопровождается стойкой инфильтрацией и отеком слизистой оболочки подлежащей ткани. Без целенаправленного лечения такой воспалительный стеноз приводит нередко к дальнейшему рубцовому стенозированию нескольких уровней просвета гортани и трахеи [5, 13, 20, 30, 32, 35].Причины развития воспалительных поражений хрящей гортани и трахеи весьма разнообразны и широко изучаются. Однако воспалительные процессы органов дыхательного тракта не всегда находят патогенетическое обоснование у клиницистов, что привело к научным дискуссиям и разноречивости рекомендаций по их устранению. В течение многих десятилетий единственным способом обеспечения свободного дыхания при обструкции дыхательных путей служила трахеостомия. Однако последние десятилетия характеризуются широким использованием эндотрахеальной интубации. Последняя стала применяться не только для проведения наркоза и оказания эффективной помощи при острой обструкции дыхательных путей, но и в случаях реанимационных мероприятий, требующих длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поэтому, если относительно недавно развитие рубцовых стенозов в основном связывали с последствиями трахеостомии, то в последние годы — с травмой гортани и трахеи в результате продленной интубации трахеи [8, 11, 15, 20, 27].Процент осложнений после проведения реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной ИВЛ через назотрахеальную трубку или трахеостому, по данным разных авторов, составляет до 70%, и они обусловливают 60—85% всех рубцовых стенозов гортани и трахеи [1, 13, 27].Рубцовые стенозы, развившиеся вследствие интубации или трахеостомии, и особенно трахеостомии после интубации, чаще бывают вторичными. Лечение их требует длительного времени и не всегда имеет положительную перспективу [21, 26, 39]. В связи с этим большое значение приобретает выяснение причин развития стенозов, связанных с интубацией и трахеостомией, и их профилактика.Большинство авторов считают, что интубационные стенозы гортани и трахеи являются в основном следствием непосредственной травмы во время введения трубки и давления ее на слизистую оболочку гортани и трахеи в период интубации. Среди других факторов в развитии осложнений интубации указывают на длительность ее, размеры, форму и материал трубки, смещение трубки внутри просвета трахеи при кашле, отсасывание слизи, неадекватность подаваемого кислорода при струйной вентиляции, а также вид микроба и его обсемененность [19, 24, 29, 37].Травмирование слизистой оболочки и анатомических структур гортани и трахеи при введении интубационной трубки подтверждается рядом работ, в которых отражены результаты патоморфологических исследований гортани и трахеи больных, находившихся на продленной интубации. При этом в большинстве случаев были выявлены множественные повреждения гортани [6, 17, 27].Г.Г. Асланян и соавт. [1, 2] установили, что на частоту развития интубационных стенозов гортани влияет конституционный вариант физиологического угла между гортанью и трахеей, а также возрастные различия топической концентрации и активности Н2- и В2-рецепторов в этих органах. На связь между частотой постинтубационных стенозов гортани и особенностями иммунного, эндокринного статуса, а также зависимость от тяжести состояния больного указывали И.В. Савенко и соавт. [12], а также M. Reidenbach, Schmidt [36].По вопросу зависимости степени постинтубационного повреждения гортани от сроков интубации среди клиницистов нет единого мнения. Так, ряд авторов [14, 27] считают, что максимально безопасным сроком продленной интубации гортани является период не более 7—10 дней, после чего риск интубационных повреждений крайне велик. При этом риск стеноза гортани значительно больше при интубировании больных с воспалительными изменениями в дыхательных путях, чем при интактной гортани [15]. Тем не менее, по мнению В.А. Быстренина и А.В. Быстренина [4], при условии ежедневной периинтубации больного, соблюдения правил техники интубации эти сроки можно значительно удлинить.Некоторые авторы рекомендуют у реанимационных больных вообще не проводить интубацию, а сразу выполнять трахеостомию, тогда как другие советуют заменять ее на перкутанное транстрахеальное струйное вентилирование или так называемое неинвазивное вентилирование [22, 23, 28]. Такая разноречивость рекомендаций по интубационному лечению реанимационных больных, по мнению В.Г. Зенгера [6], обусловлена чрезвычайной неоднородностью групп обследованных больных и разнообразием форм патологии, потребовавшей реанимационных мероприятий.Факторами риска интубационного повреждения гортани являются также нарушение голоса, поражение легких, гипотрофия и повторные интубации [33, 38, 41].В последние годы многие авторы придают большое значение химическому воздействию на слизистую оболочку гортани и трахеи материала, из которого изготавливаются интубационные трубки. Трахеальная канюля, являясь инородным телом, инициирует и поддерживает воспалительный процесс в трахеостоме. Поэтому основной мерой профилактики стеноза дыхательных путей, по их мнению, является использование интубационных трубок, изготавливаемых из ареактивных материалов на основе полихлорвинила и силикона [7, 34, 42]. При этом подчеркивается, что интубационная трубка должна быть только одноразового использования, поскольку, как ими установлено, при обработке поливинилхлоридных трубок этиленоксидом образуются токсичные осадки.Однако, как показывает клинический опыт, при всей очевидности значения большинства перечисленных факторов, они далеко не всегда приводят к возникновению стенозов гортани и трахеи. В ряде случаев такие осложнения возникают, несмотря на соблюдение известных условий интубации и ведения интубированных больных. Следовательно, можно полагать, что указанные факторы вызывают стеноз только при определенных условиях или сочетаниях, и имеются другие, не менее существенные причины.Так, сопоставляя результаты фундаментальных исследований патоморфологов, можно предположить, что формирование стойких рубцовых деформаций полых органов шеи, вероятно, связано с хроническими воспалительными процессами в слизистой оболочке, надхрящнице и хрящах гортани и трахеи, а также с нарушением фибриногенеза коллагеновых структур.Ряд исследований подтверждает этот факт. Так, еще Ю.В. Митиным [9] в эксперименте было установлено, что острое бактериальное воспаление слизистой оболочки и хрящей гортани и трахеи в дальнейшем становится хроническим в связи с развитием аутоиммунной агрессии против этих тканей. Работами ряда авторов [3, 10, 25] показано, что повреждение хряща в большинстве случаев сопровождается аутоиммунным хроническим воспалением с последующей рубцово-фиброзной деформацией.М.А. Шустер, Е.К. Онуфриева [16] обнаружили, что развитие деформирующих рубцов в гортани связано с аутоиммунной реакцией замедленного типа к коллагену II типа, локализованному в хрящах. В последующих работах было выявлено иммунное воспаление в слизистой оболочке и хрящах гортани, которое протекало чрезвычайно длительно. Авторы считают, что данный патологический процесс может способствовать рецидивирующему росту рубцов в отдаленный период после завершения реконструктивных операций на гортани.В.Г. Зенгер и А.Н. Наседкин [5] также указывают на случаи обострения хондроперихондрита гортани и медленного роста рубцов после успешных восстановительных операций на гортани. В то же время возрастная концентрация и активность клеточных рецепторов может обусловливать возникновение воспалительно-отечного стеноза и поддерживать хронический стеноз гортани и трахеи [2, 30].Приведенные данные свидетельствуют о том, что постинтубационные рубцовые деформирующие процессы гортани и трахеи обусловлены хронической воспалительной реакцией слизистой оболочки и хрящей с аутоиммунными, нервно-рефлекторными явлениями и патологической пролиферацией соединительной ткани.Однако в этиологии и патогенезе рубцовых стенозов еще много нерешенных вопросов. Так, если этиологические факторы развития рубцовых стенозов в основном связывают с длительной интубацией или трахеостомией, то до сих пор остается невыясненным вопрос, почему не у всех больных после длительной интубации и трахеостомии возникают рубцовые процессы. Или почему последние образуются без каких-либо воздействий извне? [18, 31, 40]. Не выяснено, может ли трахеостомия являться методом профилактики рубцового стеноза гортани и трахеи при их острой обструкции [28] и, наконец, чем обусловлена высокая частота послеоперационного повторного рубцевания этих органов [23, 37, 43]. Любые решения патогенеза, несомненно, явятся позитивными и будут иметь прогрессивное значение в проблеме лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи.Литература1. Асланян Г.Г., Иванилов В.П., Ивойлова Т.Я., Чистякова В.Р. Журн ушн нос и горл бол 1988; 5: 51—55.2. Асланян Г.Г. Вестн оторинолар 1997; 1: 36—39.3. Бабаева А.Г. Регенерация и система иммуногенеза. М 1985.4. Быстренин В.А., Быстренин А.В. Вестн оторинолар 1998; 6: 21—23.5. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. М 1991.6. Зенгер В.Г. Российская научно-практическая конференция: Сборник трудов. М 1999; 20—22.7. Клочихин А.Л., Марков Г.И., Ольшанский В.О. и др. Вестн оторинолар 1997; 1: 30—33.8. Лайко А.А., Косаковский А.Л. Всесоюзная научно-практическая конференция оториноларингологов: Тезисы. Л 1991; 18—20.9. Митин Ю.В. Всесоюзная научно-практическая конференция оториноларингологов: Тезисы. Л 1991; 17—18.10. Солдатский Ю.Л., Виноградова Т.В., Онуфриева Е.К. и др. Вестн оторинолар 2003; 4: 33—36.11. Солдатский Ю.Л., Стрыгина Ю.В., Онуфриева Е.К. и др. Вестн оторинолар 2003; 1: 45—46.12. Савенко И.В., Ищенко Л.М., Великосельцева Л.Г. Некоторые показатели иммунологического статуса детей, страдающих различными формами хронического стеноза гортани: Сборник научных трудов. Л 1989; 55—60.13. Фоломеев В.Н. Восстановительное лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2001.14. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Сотников А.В. и др. Вестн оторинолар 2002; 5: 25—27.15. Цветков Э.А. Восстановительная хирургия гортани и шейного отдела трахеи при рубцовых стенозах у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. Л 1990.16. Шустер М.А., Онуфриева Е.К. О роли аутоиммунных процессов в патогенезе хронического рубцового стеноза гортани и трахеи у детей. Конференция детских оториноларингологов СССР, 29—30. 03.89,2-я: Материалы. М 1989; 146—148.17. Яровая Н.Ю. Комплексная рентгеноморфологическая диагностика ограниченных стенозов трахеи. М 1996.18. Bonnette P., Colchen A., Loroy M. et al. Rew Mal Respir 1998; 15: 5: 627—632.19. Chhajed et al. Int Med J 2001; 31: 9: 512—516.20. Deeb Z.E., Williams J.B., Campbell T.E. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 1: 25—29.21. Deitmer T. Laryngorhinootology 2001; 80: 2: 90—95.22. Depierraz B., Ravussin P., Brossard E. et al. Can J Anaesth 1994; 41: 12: 1200—1207.23. Dollner R., Verch M., Schweiger P. et al. J Otolaryngol 2002; 31: 6: 386—389.24. Elliot M.W., Confalonieri M., Nava S. Eur Respir J 2002; 19: 6: 1159—1166.25. Ehrlich H.P. Chirurg 1995; 66: 3: 165—173.26. Froenlich P., Canterino I. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 33: 1: 43—51.27. Gasparovic S., Lajtman Z. Lijec Vjesn 1995; 117: 5—6: 130—132.28. Goldenberg D., Golz A., Huri A. et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 3: 358—563.29. Grasl M.C., Donner A., Schragl et al. Laryngoscope 1997; 107: 2: 277—281.30. Grillo H.C., Donahue D.M., Mathisen D.J. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 3: 486—492.31. Guidice M., Piazza C., Foccolli P. et al. Eur Arch Otol Rhinol Laryngol 2003; 260: 5: 235—238.32. Janni A., Menconi G., Mussi A. et al. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1: 243—244.33. MacArthur C.J., Kearns G.H., Healy G.B. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: 6: 641—647.34. Mandal N.G., Muralidhar V., Kumar S. et al. Natl Med J India 1995; 8: 5: 213—215.35. Monnier P., Lang F., Savary M. Int J Pediatr Otorhinolayngol (Ire) 1999; 49: Suppl 1: 283—286.36. Reidenbach M.M., Schmidt.Clin Anat 1995; 8: 4: 277—280.37. Soldatsky I.L., Vinogradova T.V., Semyonov A.V. et al. Int J Pediat Otorhinolaryngol 2003; 67: 2: 177—179.38. Tsangaris I., Lekka M.E., Kitsiouli E. et al. Eur Respir 2003; 21: 3: 495—501.39. Tsubota N., Yoshimura M., Miyamoto Y. et al. Surg Today (Japan) 1998; 28: 5: 492—497.40. Valdez T.A., Shapshay S.M. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: 8: 690—695.41. Wassermann K., Gitt A., Weyde J. et al. Respiration 1995; 62: 4: 177—184.42. Wassermann K., Eckel H.E., Michel Obligations et al. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 2: 149—154.43. Wright C.D., Graham B.B., Grillo H.C. et al. Ann Thorac Surg 2002; 74: 2: 308—313.Поступила 20.09.04


Вернуться к содержанию номера

Источник: http://www.mediasphera.ru/journals/oto/detail/135/...


Теги к новости - Осложнения после стеноза гортани

Раздел: Гипертония - Осложнения после стеноза гортани