Близорукость » Остеохондрозные ванны

 

О курорте Саки - что лечат на курорте в Саках - грязелечение в

Автор: SmolMishka 13.01.2015, 01:43

отрыжка новорожденного как творог

Нефрология 5 курс (6 билетов) № 1-6

Экзаменационный билет№ 1

Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ - часто. Аллергоанамнез не отя­гощен.

Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39°С. Катаральных явлений не отме­чалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38°С. Сим­птом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Паль­пация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.

Общий анализ крови: Нb- 140 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Лейк - 10,5х109/л, п/я - 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция - нейтральная, белок - 0,09‰, лейко­циты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 1 в п/з, соли - оксалаты, бак­терии - много.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72,0 г/л, СРБ - +++, серомукоид - 0,3, мочевина - 4,3 ммоль/л.

УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107x42x13 мм, правая - 94x37x13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой поч­ки.

Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 мик­робных тел/мл.

Задание

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Опишите этиологию и патогенез данного заболевания.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

1. ДИАГНОЗ:Вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, острое течение, ПНо

На основании жалоб при поступлении на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, анамнеза заболевания, которое началось с переохлаждения. Головной боли после него, болей в животе и поясничной области, повышение температуры, появлении мутной мочи, объективно положителен симптом Пастернацкого с обеих сторон, болезненность левой почки при пальпации, лабораторных данных - умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, лейкоцитурия, соли-оксолаты, в моче высеяна кишечная палочка, УЗИ почек – подозрение на удвоение левой почки.

2. Схема лечения включает:

  • Режим – постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса).

  • Ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка, натрия и экстрактивных веществ.

  • На 7-10 дней применяется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка(1,5-2,0 на кг массы).

  • Рекомендуется достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде «некрепкого» чая, компотов, соков, прием слабощелочных минеральных вод (типа Славянской, Смирновской) из расчета 2-3 мл на кг массы на прием.

  • Дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное вливание раствора глюкозы 10%-100 мл и физиологического раствора 0,9%-100 мл).

  • На­значение антибиотиков широкого спектра действия: Цефуроксим 1грам × 3 раза в день в/м на лидокаине;

  • Вит Е 10 мг ×3 раза в день внутрь;

  • Вит С (при отсутствии оксалурии) по 0,25 × 3 раза в день.

Экзаменационный билет№ 2

Девочка 8 лет наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом «хронический тонзиллит». До 1 года отмечались умерен­ные проявления аллергодерматоза, В возрасте 7 лет пере­несла фолликулярную ангину. Все анализы мочи — без патологии.

Заболевание началось остро с повышения темпера­туры тела до субфебрильных цифр, болей в горле при глотании, сухого редкого кашля. Лечилась симптома­тически. Через 5—7 дней все симптомы исчезли. Одна­ко через 10 дней после выздоровления состояние вновь резко ухудшилось: повысилась температура тела до 38,3 °С, появились вялость, сонливость, головная боль, анорексия; была однократная рвота. За три дня нарос­ли отеки век, голеней, передней брюшной стенки. За­метно снизился диурез: девочка выпила около 1 л жид­кости, а выделила не более 500 мл мочи.

При осмотре состояние средней тяжести. Отеки лица, голеней, поясничной области. Кожа без сыпи. Зев гиперемирован, миндалины увеличены до II—IIIстепе­ни, налетов нет. Пальпируются многочисленные шей­ные и подчелюстные лимфоузлы. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения, несколько напряжен. Тоны сердца звучные. В легких жесткое дыхание, хри­пов нет. АД 145/110 мм рт. ст. Живот немного вздут. Пе­чень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см.

Анализ крови: гемоглобин —117 г/л, эритроциты — 4,0х1012/л, цветной показатель — 0,87; лейкоциты — 9,4х109/л, сегментоядерные нейтрофилы — 73 %, лим­фоциты — 27 %, СОЭ — 44 мм/ч.

Анализ мочи: цвет красный, мутная, реакция кис­лая, относительная плотность —1027, белок — 0,66 г/л, лейкоциты — 20 в поле зрения, эритроциты — густо покрывают все поле зрения.

Задание

  1. Ваш диагноз?

  2. Причина ухудшения состояния?

  3. Каков план обследования?

  4. Назначьте лечение.

Эталон билета №2

  1. Диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

  2. Причина ухудшения состояния — развитие острого гломерулонефрита. Возникновение нефрита через 10 дней после перенесенной ангины и клинические проявления нефритического синдрома (макрогематурия, отеки, арте­риальная гипертензия) указывают на постстрептококко­вый гломерулонефрит. Нарушение деятельности почек носит функциональный характер: достаточно высокий диурез (около 500 мл) и высокая относительная плот­ность мочи (1027), что служит дифференциально-диагно­стическим критерием между функциональными нару­шениями и острой почечной недостаточностью.

  3. План обследования включает исследование крови в динамике 1 раз в 10 дней (СОЭ, лейкоцитоз, эритроциты и гемоглобин), а также определение содержания креатинина, мочевины, натрия, калия, хлоридов, холестерина, В-липопротеидов, белков, фибриногена; анализ мочи 1 раз в 2-3 дня, посевы мочи, мазок из зева на гемолитиче­ский стрептококк; иммунологическое исследование (тит­ры антистрептолизина-0 и антистрептокиназы, общий уровень комплемента, сывороточные иммуноглобулины классов A,G, М).

  4. Лечение должно начинаться с комплекса базисной терапии: стол 7а по Певзнеру, постельный режим до исчезновения отеков и нормализации артериального давления, курс антибиотиков пенициллинового ряда в минимальной возрастной дозе длительностью 10 дней; средства, улучшающие почечный кровоток (трентал, эуфиллин); дезагреганты (курантил), мембраностабилизаторы (эссенциале, витамины Е, В6, С).

Экзаменационный билет№ 3

Мальчик 10 лет поступил в нефрологическое отде­ление детской городской больницы повторно с диагно­зом направления «гломерулонефрит». В девятилетнем возрасте на фоне заболевания ветряной оспой появи­лись отеки лица, голеней, мошонки. При дополнитель­ном обследовании отмечалась протеинурия до 4 г/сут, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, мик­рогематурия до 5 эритроцитов в поле зрения. В начале заболевания отмечена кратковременная гипертензия до 140/100 мм рт. ст., повышение уровня мочевины крови до 10,6 ммоль/л.

Лечение преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут было эффективным, но при снижении дозы менее 15 мг/сут вновь появлялись протеинурия и оте­ки. За последний год трижды болел ОРВИ и один раз — ангиной. На фоне интеркуррёнтных заболеваний воз­никали рецидивы заболевания почек. Отечный синд­ром со временем становился все более стойким. При последнем обострении заболевания сохраняется протеинурия и умеренные периферические отеки, длительно сохра­няется гипертензия в пределах 130—150/90—110 мм рт. ст.

В анализах мочи белок — 3,3 г/л, лейкоциты 10-15, эритроциты 5-10 в поле зрения.

Задание

  1. Ваш диагноз?

  2. Обоснование диагноза.

  3. 3)Укажите план дополнительного об­следования.

  4. Лечение.

Эталон билета №3

  1. Диагноз: Хронический гломерулонефрит. Смешан­ная форма. Период обострения.

  2. Вначале заболевание было ошибочно расценено как липоидный нефроз. Однако особенности течения заболевания (частые обострения с утяжелением течения, гор­мональная зависимость, гормонорезистентность, микро­гематурия, артериальная гипертензия) характерны для другого морфологического типа гломерулонефрита (фокально-сегментарный гломерулосклероз?). Длитель­ность заболевания более 1 года с нарастающей клини­кой указывает на хроническое течение гломерулонеф­рита и свидетельствует об активности процесса. Сочетание нефротического синдрома (выраженные оте­ки и протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия) с нефритическим (гипертензия, гематурия) свидетельствуют о смешанной форме хронического гло­мерулонефрита.

  3. Для уточнения диагноза необходимо проведение био­псии почек и оценка парциональных функций нефрона.

  4. Коррекция лечения может быть проведена после получения данных биопсии. Возможно назначение цитостатиков (циклофосфан) в сочетании с малыми доза­ми преднизолона, мембраностабилизаторы, витамины.

Экзаменационный билет№ 4

У мальчика 12 лет в анамнезе пищевая и лекарствен­ная аллергия, частые ОРВИ, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит.

Заболел 2 года назад, когда через две недели после ОРВИ появились симметричная геморрагическая сыпь на коже разгибательной поверхности конечностей, ягодиц, лице, груди; отеки лица и нижних конечностей. В анализах мочи — выраженная гематурия, умеренная протеинурия. В дальнейшем было два обострения с той же симптоматикой.

Настоящее обострение развилось через 1 недели от нача­ла ОРВИ. При осмотре температура тела 37,2 °С, блед­ность, пастозность лица, гиперемия зева, увеличение миндалин IIстепени, гнойные налеты в лакунах. Через 2 нед от начала обострения появилась геморрагическая сыпь. Пульс 108 уд/мин, АД 120/60 мм рт. ст. Тоны сердца умеренно приглушены.

Анализ крови: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты — 4,0х1012/л, лейкоциты — 12,2х109/л„ палочкоядерные — 21 %, сегментоядерные — 48 %, эозинофилы — 2 %, мо­ноциты — 16 %, лимфоциты —15 %, СОЭ — 22 мм/ч.

Анализ мочи: бурая, мутная, удельная плотность — 1010, белок — 0,66 г/л, эритроциты покрывают все поля зрения, ураты — в большом количестве.

Задание

  1. Основной диагноз?

  2. Сопутствующий диагноз?

  3. План обследования.

  4. Какова схема лечения?

Эталон билете № 4

  1. Диагноз: Геморрагический васкулит, смешанная форма (кожная, почечная). Вторичный хронический гломерулонефрит.

  2. Лакунарная ангина.

  3. Для уточнения диагноза необходимо исследование функционального состояния почек; гемостаза (у 1/3 боль­ных — гиперкоагуляция); иммунологического статуса (снижение Т- клеточного иммунитета, повышение ком­племента, в частности фракции С3).

  4. Показана антибактериальная терапия полусинтети­ческими пенициллинами; базисная терапия гломерулонефрита; при гиперкоагуляции — гепарин; кортикостероиды при отсутствии эффекта от базисной терапии и выраженной активности воспалительного процесса.

Экзаменационный билет№ 5

Мальчик 9 лет страдает пищевой и лекарственной аллергией, частыми ОРВИ, ангинами. Перенес красну­ху, после которой появились отеки на лице по утрам, ус­талость, снижение аппетита, головная боль. Находился в деревне, врачом не наблюдался. Еще через 2 месяца пере­нес ОРВИ, которая сопровождалась осиплостью голоса, подъемом температуры тела до 39,5 °С в течение 5 дней. На фоне заболевания отмечены олигурия и прогрессиру­ющее нарастание отеков. Был госпитализирован. При поступлении выявлена анасарка, АД 150/100 мм рт. ст., макрогематурия. При дополнительном обследовании вы­явлены анемия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, повышение уровня мочевины до 14,5 ммоль/л. В дальнейшем, несмотря на проводимую терапию преднизалоном, хлорбутином, гепарином, гипотензивны­ми и мочегонными средствами состояние прогрессивно ухудшалось. Через 4 месяца от начала заболевания возникли судороги на фоне гипертензии (АД — 220/120 мм рт. ст.), протеинурии (20 г/сут), креатининемии (0,12 ммоль/л).

Задание

  1. Ваш диагноз?

  2. Обоснование диагноза.

  3. Какова причина ухудшения состояния?

  4. Укажите план дальнейшего обследования.

  5. Схема лечения.

Эталон билета № 5

  1. Диагноз: Быстропрогрессирующий гломерулонеф­рит. ХПН IБ стадия.

  2. Быстрое нарастание отеков и гипертензии в начале заболевания, одновременное появление макрогемату­рии и анемии, прогрессирующее нарастание почечной недостаточности дают основание поставить диагноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита (подострого злокачественного, экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита с полулуниями). Подтвержде­нием диагноза является также отсутствие положитель­ной динамики при лечении глюкокортикоидами, цитостатиками и антикоагулянтами.

  3. Причина ухудшения состояния — эклампсия.

  4. В плане обследования необходима биопсия почек. При обнаружении экстракапиллярных полулуний более, чем в 50 % клубочков, достоверен диагноз подо­строго гломерулонефрита с полулуниями.

  5. В лечении возможно применение пульс-терапии циклофосфаном и плазмофереза (2 сеанса после купировании эклампсии), затем — циклофосфан на протяжении 4-6 нед, преднизолон, курантил, В дальнейшем при прогрессировании почечной недостаточности показан гемодиализ (или перитонеальный диализ) при уровне креатинина бо­лее 0,5 ммоль/л и трансплантация.

Экзаменационный билет№ 6

Мальчик 10 лет заболел ОРВИ. В анамнезе пищевая полиаллергия, хронический тонзиллит, хронический аденоидит, частые ОРВИ, ангины, раннее искусствен­ное вскармливание (с 1 мес). У бабушки — мочекамен­ная болезнь. На третий день возник отит (получал лече­ние ампициллином), отмечены олигурия (мочеиспус­кание 3 раза в сутки малыми порциями), пастозность лица и голеней, которые сохранялись в течение 2 сут.

Анализ мочи: относительная плотность — 1012, бе­лок — 0,99 г/л, эритроциты — 40-60 в поле зрения, лейкоциты — 12-14 в поле зрения.

Проба Зимницкого на седьмой день заболевания: удельная плотность мочи 1001-1010.

Суточная экскреция оксалатов — 540 мкмоль, мо­чевой кислоты — 5,6 ммоль.

При повторном анализе мочи выявлены следы бел­ка и гематурия (8-20 эритроцитов в поле зрения). До настоящего заболевания анализы мочи без патологи­ческих изменений.

Задание

  1. Ваш диагноз?

  2. Обоснование диагноза.

  3. 3)Укажите план дополнительного об­следования.

  4. Лечение.

Эталон билета № 6

  1. Диагноз: Острый интерстициальный нефрит.

  2. Диагноз установлен на основании: анамнеза (отяго­щенная наследственность по мочекаменной болезни), развития заболевания на фоне ОРВИ и применения ан­тибиотиков пенициллинового ряда, аллергического ди­атеза и снижения иммунитета; типичного симптомокомплекса (кратковременная олигурия с последующей гипоизостенурией, преобладание гематурии в мочевом синдроме на фоне нарушения метаболизма оксалатов и уратов).

  3. В плане дополнительного обследования — уточне­ние азотовыделительной способности почек (уровень креатинина и мочевины крови), так как в начальной стадии возможны нарушения этой функции.

  4. Схема лечения: отмена антибиотиков; назначение диеты с ограничением пуриновых оснований и продуктов, богатых оксалатами; назначение антигистаминных препаратов (кларитин), мембраностабилизаторов (эссенциале), дицинона; препаратов, улучшающих почечный кровоток (трентал), фитотерапевтических средств.

Пульмонология 5 курс (6 билетов) № 7-12

Экзаменационный билет№ 7

Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на 6-е сутки. Период новорождённости протекал без особенностей. В возрасте 1 мес из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 мес на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы.

Семейный анамнез:у матери - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров. Ребенок в 3 мес перенес ОРВИ, протекавшую с небольшим повыше­нием температуры, серозным выделением из носа. Лечение симптоматиче­ское.

Настоящее заболеваниеначалось остро с подъема температуры до 38°С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным свистящим дыханием.

При осмотресостояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттен­ком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 140 уд/мин. Температура тела 38,6°С. Живот несколько вздут, при пальпации безбо­лезненный. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, ка­шицеобразный, желтый, без патологических примесей.

Общий анализ крови:Нb - 118 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Лейк - 6,2х109/л, п/я - 1%, с - 30%, э - 3%, л - 58%, м - 8%, СОЭ -15 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрач­ность легочный полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы

Задание

1. Ваш диагноз?

2. Расскажите механизм обструкции бронхов в возрастном аспекте.

3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

4. Лечение заболевания?

Эталон билета № 7

1. Острый бронхиолит. ДН2

2. Для раннего возраста: отек – гиперсекреция – бронхоконстрикция. Дети старшего возраста: бронхоконстрикция – отек – гиперсекреция.

3. Диф.диагностика может быть проведена с облитерирующим бронхитом, бронхиальной астмой, пневмонией, острым стенозирующим ларинготрахеитом, инородным телом респираторного тракта, муковисцидозом, врожденными пороками бронхолегочной системы, опухолями бронхов, трахеобронхиальной дискинезией, врожденный стридором

4. Неотложные меры

  • Ингаляция Ь2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер, одна доза каждые 20 минут на протяжение первого часа

  • Ингаляция будесонида (Пульмикорт) через небулайзер

  • Постоянная подача кислорода через катетер или носовые канюли до достижения SatO2>95%

Если эффект есть- продолжить:

• Ингаляции Ь2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер, одна доза каждые 6-8 часов

• Ингаляция будесонида (Пульмикорт) через небулайзер 1 -2 р/сут

• Ингаляция муколитиков через небулайзер

Если эффекта нет:

• Ингаляции Ь2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер, одна доза каждые 6-8 часов

• Внутривенное введение метилксантинов (эуфиллин)

• Системные ГКС (в/в, peros)

• Ингаляции кислорода

Если эффекта нет:

• Перевод в отделение реанимации

• ИВЛ

Экзаменационный билет№ 8

Мальчик 4 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на длитель­ный кашель после перенесенной ОРВИ. Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорождённости протекал без особенностей. С 3,5 мес переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес, стоит с 10 мес, ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по ин­дивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дермати­та. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 не­дель. ЛОР-врач диагностировал аденоидные вегетации II степени. Семей­ный анамнез: у матери ребенка - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров, много курит.

Заболевание началосьс повышения температуры, головной боли, от­деляемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влаж­ным. Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашен участковый врач.

При осмотресостояние ребенка средней тяжести. Выражены блед­ность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Темпе­ратура тела 37,2°С. Над легкими перкуторный звук легочный с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха - рас­сеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД - 28 в 1 минуту. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, шумов нет. ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края ребер.

Общий анализ крови:Нb - 120 г/л, Эр-5,l·l012/л, Лейк - 4,9xl09/л, п/я - 2%, с - 48%, э - 3%, л - 38%, м - 9%, СОЭ - 6 мм/час.

Рентгенография грудной клетки:усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.

Задание

1. Поставьте диагноз.

2. Какие наиболее частые причины приводят к данному заболеванию?

3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

4. Назначьте лечение.

Эталон билета № 8

1. Обструктивный бронхит, ДН1

2. ОРВИ

3. Диф. диагностика с бронхиальной астмой, пневмонией, острым стенозирующим ларинготрахеитом, инородным телом респираторного тракта, муковисцидозом, врожденными пороками бронхолегочной системы, опухолями бронхов, трахеобронхиальной дискинезией, врожденным стридором

4. Лечебные мероприятия:

• Обильное питье

• Симптоматическая терапия:

- Бронхолитическая терапия: ингаляции с беродуалом (0,5 в 1 мл) через небулайзер 4-5 кап 3-4раза в сутки; аскорил по 5 мл 3 раза в сутки внутрь.

- Муколитические препараты с отхаркивающим действием: амброксол 7.5 мг в 2-3 приема,АЦЦ по 100мг в 3 приема; бромгексин по 4мг в 3 приема.

• Противовоспалительные ЛС с бронхолитическим эффектом:

фенспирид/эреспал по 2-4 ст ложки в день.

• Постуральный дренаж и вибрационный массаж

Экзаменационный билет№ 9

Ребенок 7 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорождённости - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.

При осмотре на дому:состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:Hb – 115 г/л, Лейк – 18,6х109/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки:отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.

Задание

1. Поставьте и проведите дифференциальный диагноз.

2. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.

3. Какие предшествующие заболевания способствовали развитию данной формы заболевания?

4. Назначьте лечение.

Эталон билета № 9

1. Внебольничная пневмония, предположительно пневмококковая, правосторонняя, нижнедолевая (SVIII-IX), острое течение, неосложненная. ДН1-2

2. 1 стадия - стадия прилива (прилив крови, воспаление легочной ткани, диапидез эритроцитов, выпадение фибрина, длительность 1-2 дня), 2 стадия - легочного опеченения (красное опеченение -увеличение пораженной доли в объеме, накопление в альвеолах фиброзного экссудата, стадия серого опеченения - в экссудате альвеол появляется большое количество лейкоцитов и одновременно исчезновение эритроцитов из экссудата, легкое плотное), 3 стадия - разрешения (уменьшение в объеме легкого, легкое становится мягким, отхаркивается большое количество слизисто-гнойной мокроты)

3. ОРВИ (ребенок относится к группе ЧБД)

4. Лечебные мероприятия:

• Обильное питье

• Антибактериальная терапия: стартовая эмпирическая терапия пенинициллин 50-100 тыс. ЕД/кг/сут в/м 4 раза; ампициллин 50-100мг/кг/сут в/м в4 раза; амоксициллин 30-60мг/кг/сут внутрь в 3 приема или альтернативные препараты -ингибиторзащищенные пенициллины (аугментин), цефалоспорины IIпоколения, макролиды.

• При наличие сухого изнуряющего кашля противокашлевые препараты: синекод по 25 кап. внутрь 4 раза в сутки или левопронт сироп по 1 мг/кг/сут внутрь или туссин-плюс сироп по 1/2ч.л. 3-4 раза в день или Алекс плюс по 1-2 пастилки 3-4 раза в день.

При наличии вязкой мокроты муколитические препараты с отхаркивающим действием: амброксол 15 мг в 2-3 приема или АЦЦ по 200мг в 2 приема или бромгексин по 8 мг в 3 приема.

• Противовоспалительные ЛС с бронхолитическим эффектом: фенспирид/эреспал по 2-4 ст. ложки в день.

Экзаменационный билет№ 10

Больной К., 4 лет 8 месяцев, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе. Из анамнезаизвестно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4°С. Мама отме­тила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь.

При осмотреврач неотложной помощи обратил внимание на затормо-женность мальчика, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешан­ного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок ле­жал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности ниж­него края правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к частоте дыхания составило 2:1.

Общий анализ крови:Нb - 134 г/л, Эр - 4,8xl012/л, Лейк - 16,2х109/л, юные нейтрофилы - 2%, п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ 22 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки:выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.

Задание

1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. В какие сроки от начала заболевания врач вправе ожидать появление характерных патологических шумов над легкими? О какой фазе развития болезни они свидетельствуют?

3. Какие факторы следует учитывать при назначении этиотропного лечения?

4. назначьте лечение.

Эталон билета № 10

1. Внебольничная пневмония, предположительно пневмококковая, правосторонняя, нижнедолевая, очагово-сливная (не исключается крупозная), острое течение, ДН П.

2. В 1 день болезни стадия прилива: наблюдается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы. Затем на 2-3 день наступает стадия легочного опеченения, над легкими выслушивается бронхиальное дыхание, возможно, шум трения плевры. На 10-11 день болезни наступает стадия разрешения: над легкими выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы.

3.Зависит от возбудителя заболевания и тяжести заболевания.

4. Принципы антибактериальной терапии:

Стартовая эмпирическая терапия

биосинтетические пенициллины

полусинтетические пенициллины

макролиды

Альтернативные препараты

защищенные аминопенициллины (аугументин, амоксиклав)

макролиды

цефалоспарины II

Препараты резерва

цефалоспарины III-IVпокаления

аминогликозиды

карбапенемы

Экзаменационный билет№ 11

Мальчик 8 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное ды­хание. Мальчик от третьей беременности (дети от первой и второй беремен­ности умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости). Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В последующие годы неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой. При поступлениисостояние мальчика очень тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного тре­угольника. Выражены симптомы "часовых стекол" и "барабанных пало­чек". ЧД - 40 в 1 минуту, ЧСС - 120 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева - жесткое. Выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы, боль­ше слева. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сла­бой интенсивности. Печень +5-6 см из подреберья. Селезенка не пальпируется. Стул обильный, с жирным блеском, замазкообразный.

Клинический анализ крови:Нb - 100 г/л, Эр – З,Зх1012/л, Ц.п. - 0,85, Лейк –7,7х109/л, п/я - 8%, с - 54%, э - 3%, л - 25%, м - 10%, СОЭ -45 мм/час.Биохимический анализ крови:общий белок - 60 г/л, альбумины - 46%, альфа 1 - глобулины - 9%, альфа – 2 - глобулины - 15%, β-глобулины – 10,5%, γ-глобулины - 19,5%, тимоловая проба - 9,0, СРБ - ++, ЩФ - 850 Ед/л (норма - 220-820), АЛТ - 36 Ед/л, ACT - 30 Ед/л.Пилокарпиновая проба:натрий - 132 ммоль/л, хлор - 120 ммоль/л.Копрограмма:большое количество нейтрального жира.Рентгенограмма грудной клетки:усиление и резкая двухсторонняя деформация бронхососудистого рисунка, преимущественно в прикорневых зонах, густые фиброзные тяжи. В области средней доли справа значитель­ное понижение прозрачности. Отмечается расширение конуса легочной артерии, "капельное сердце".УЗИ органов брюшной полости:печень увеличена за счет левой доли, уплотнена, неоднородна, сосудистый рисунок по периферии обеднен, умеренное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа -15х8х25 мм, увеличена, диффузно уплотнена, имеет нечеткие контуры (га­зы); желчный пузырь S-образной формы, с плотными стенками; селезенка увеличена, уплотнена, стенки сосудов плотные, селезеночная вена извита.

Задание

1. Сформулируйте диагноз данному больному. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

2. Каковы этиология и патогенез основного заболевания?

3. Назначьте больному лечение.

4. Каков прогноз при данном заболевании?

Эталон билета № 11

1. Муковисцидоз смешанная форма (легочно-кишечная форма). Хронический деформирующий обструктивный бронхит, пневмосклероз средней доли правого легкого, ДН II, тяжелое течение. Хроническая панкреатическая недостаточность. ЖДА, легкая степень. Ретардация физического развития.

2. Наследственное заболевание, с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное системной дисфункцией экзокринных желез. Развивается в результате мутаций на длинном плече 7 хромосомы. Подобное изменение структуры белка приводит к нарушению функции трансмембранного регуляторного белка, обеспечивающего транспорт иона хлора через мембрану эпителиальной клетки. Вследствие этого дефекта анионы хлора задерживаются в клетке, усиливают абсорбцию катионов натрия и воды экзокринными железами. Увеличение вязкости экскрета приводит к закупориванию протоков экзокринных желез, накоплению экскрета и образованию кист.

3. Лечение:

a) Высококалорийная диета;

b) Заместительная терапия креоном 10000 (доза подбирается индивидуально), на 3 основные приемы пищи и на 2 перекуса.

c) Антибактериальная терапия цефатоксим 50 мг\кг\сут в 2 приема в\м (в дальнейшем учитывают данные микробиологического исследования мокроты, назначают комбинации 2-3 антибиотиков)

d) АЦЦ 100 мг 2 раза\сутки

e) Ингаляции пульмозима

f) Урсофальк 20 мг\кг\сут перед сном

g) Витаминотерапия: алвитил 50 мг\сут

4. Неблагоприятный.

Экзаменационный билет№ 12

Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.

Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорождённости - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания). Семейный анамнез:у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка. В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. На­стоящий приступ возник после употребления в пищу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купи­рован. Актив передан участковому врачу.

При осмотре:состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык "географический", заеды в углах рта. Дыхание свистящие, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД - 28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС -72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

Общий анализ крови:Нb - 118 г/л. Эр - 4,3xl012/л, Лейк - 5,8х109/л, п/я - 1%, с - 48%, э - 14%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 3 мм/час.Общий анализ мочи:количество - 100,0 мл, относительная плотность - 1,016, слизи - нет, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - нет.

Рентгенограмма грудной клетки:легочные поля повышенной про­зрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, оча­говых теней нет.

Задание

1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза.

2. Укажите 3 звена патогенеза обструктивного синдрома у ребенка.

3. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае?

4. Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде.

Эталон билета № 12

1. Бронхиальная астма атоническая, легкая, интермиттирующая, постприступный период,

ДН1.

Атопический дерматит, IIвозрастной период, ограниченный, легкое течение,

эритематозно-сквамозная форма, подострая фаза (дерматореспираторный синдром).

Диагноз выставлен на основании: приступообразного кашля, свистящего дыхания;

данных анамнеза: до 1 года жизни страдала детской экземой, пищевой аллергией на

шоколад, клубнику, яйца (высыпания на коже), клиники поллиноза (в возрасте 3-4 лет, в

мае, за городом возник приступ удушья, выражен эффект элиминации), семейного

анамнеза: у мамы рецидивирующая крапивница.

При осмотре в клинике заболевания выявлены синдромы: бронхообструктивного

синдрома (дистанционного свистящего дыхания, слышного на расстоянии, удлиненного

выдоха, массы сухих хрипов 28 в 1 мин, синевы под глазами;

Атопический дерматит: анамнез; объективное обследование( на щеках, в естественных

складках рук и ног сухость и шелушение, расчесы, заеды в углах рта.

Данных дополнительных методов обследования: в анализе периферической крови

эозинофилия; на рентгенограмме грудной клетки легочные поля повышенной

прозрачности, усиления бронхолегочного рисунка.

2. Нарушение бронхиальной секреции II. Отек и гиперплазия слизистой оболочкиIII-

Бронхоспазм.

3. Лечение в остром периоде

a) Устранить контакт с аллергеном

b) Доступ свежего воздуха

c) Ингаляции бетта2 агониста короткого действия (сальбутамол 100mcg, не более 4 раз/сутки) или беродуал 7-8 кап ч/з небулайзер 3-4 раза/день; пульмикорт 0,25 2 раза/день или аскорил 1 ч.л. 3 раза/день с горячим питьем

d) Массаж грудной клетки, обильное щелочное питье, ингаляции О2.

4. Лечение в межприступном периоде:

a) Гипоаллергенный быт, диета (шоколад, клубнику, яйца), ограничить контакт с цветущими растениями

b) Базисная терапия: Недокромил натрия (Тайлед) 8 мгх 2 раза в день

c) Специфическая иммунотерапия

d) Гигиена кожи: купание шампунь фридерм рН, применение увлажняющих кремов (топи крем)

e) Санаторно-курортное лечение (Тесь, Бальзам, Красноярское Загорье).

Гастроэнтерология 5 курс (5 билетов) № 13-17

Экзаменационный билет№ 13

Мальчик 11 лет, в течение последнего года жизни отмечает боли в эпигастрии, «голодные» и через 1,5-2 часа после еды, часто ночью, купируются приемом пищи. Часто отрыжка кислым. Первое обращение к врачу неделю назад.

Из анамнеза: у отца ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у матери - гастрит, у деда по линии отца - язвенная болезнь двенадцати­перстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специализированной хореографической школе 6 дней в неделю. По характеру интраверт.

Осмотр: рост 148 см, масса 30 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Жи­вот: при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс, болезненность в эпи­гастрии и пилородуоденальной области, положителен синдром Менделя в эпигастрии, болезненность в точке Дежардена и Мейо - Робсона. Печень не увеличена, не болезненна. Стул регулярный, оформленный. По другим ор­ганам без патологии.

Результаты обследования:

  • Клинический анализ крови и общий анализ мочи – без патологических изменений.

  • Биохимический анализ крови - общий белок 72 г/л, АлАТ 19 Ед/л, АсАТ 24 Ед/л, щелочная фосфатаза 138 Ед/л (норма 7-140), амилаза 100 Ед/л (норма 10-120), билирубин 15 мкмоль/л, прямой билирубин 3 мкмоль/л.

  • Эзофагогастродуоденоскопия - слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные эрозии плоские, диаметром до 0,2 см, и разнокалиберные выбухания. Слизи­стая луковицы двенадцатиперстной кишки - очагово гиперемирована, отечная, не деформирована, по задней стенке язвенный дефект 0,60,4 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

  • УЗИ органов брюшной полости - печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Жел­чный пузырь грушевидной формы 5521 мм с перегибом в дне, содержи­мое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетеро­генного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: го­ловка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 19 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена.

  • рН - метрия желудка: натощак рН в теле 2,0; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,2; в антруме 2,8.

  • Дыхательный уреазный тест - положительный.

  • Биопсийный тест на НР-инфекцию - положительный (++).

  1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.

  2. Обоснуйте этиопатогенез заболевания у данного больного.

  3. Какие основные методы диагностики HP-ин­фекции, в чем сущность дыхательного теста, назовите эндоскопические признаки хеликобактериоза.

  4. Назначьте лечение пациенту.

Эталон билета № 13

  1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.

Основной диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, НР-ассоциированная, впервые выявленная.

Сопутствующий диагноз: реактивный панкреатит.

Основной диагноз обоснован:

  • Типичным болевым синдромом («голодные» и через 1,5-2 часа после еды, часто ночью, купируются приемом пищи) и локализацией болевого синдрома (эпигастрий);

  • Выявленными изменениями по данным эзофагогастродуоденоскопии: язвенный дефект по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,60,4 см, округлой формы с гиперемированным валиком, с покрытым фибрином дном, а также наличие слизи, очаговой гиперемии, гиперплазии и плоских эрозий в желудке;

  • Результатами рН-метрии желудка – повышение кислотообразования в теле желудка и закисление антрума после стимуляции 0,1% раствором гистамина;

  • Результатами тестов на НР – инфекцию: положительный уреазный и морфологический тесты.

Сопутствующий диагноз обоснован:

  • Клиническими проявлениями – наличие болезненности при пальпации в точке Дежардена и Мейо – Робсона;

  • Изменениями по данным ультрасонографии: увеличение головки и хвоста поджелудочной железы с пониженной их эхогенностью.

  1. Обоснуйте этиопатогенез заболевания у данного больного.

В развитии заболевания у данного пациента имеет значение:

  • Наследственность (у отца ребенка и деда по линии отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у матери – гастрит), что свидетельствует о высоком уровне кислотообразования, передаваемом по мужской линии;

  • Высока вероятность внутрисемейного заражения инфекцией геликобактер пилори;

  • В реализации язвы определенный вклад имеют особенности образа жизни пациента (занятия хореографией предполагают особенности питания) и особенности личности (интраверты хуже справляются со стрессовыми ситуациями).

  1. Какие основные методы диагностики HP-ин­фекции, в чем сущность дыхательного теста, назовите эндоскопические признаки хеликобактериоза.

Диагностические тесты классифицируются на неинвазивные и инвазивные.

  1. Назначьте лечение пациенту.

  • Эрадикационная триплекс-терапия: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 750 мг в сутки (500 мг утром и 250 мг вечером) – не менее 7 дней.

  • Цитопротекторы: сукральфат по 500 мг 4 раза в день – 4 недели.

  • Ферменты: креон по 10000 Ед 3 раза в день перед едой – 2-3 недели.

Экзаменационный билет№ 14

Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляе­мость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, голово­кружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный.

Из анамнеза:В течение 2,5 лет беспокоят боли в эпигастрии, появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде, иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали по­степенно, самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических яв­лений отрыжка, изжога. Учится в школе отлично, очень ответственна, режим дня и питания не соблюдает. Мать больна гастритом, у отца язвенная болезнь двена­дцатиперстной кишки, у деда (по матери) язвенная болезнь желудка.

Осмотр:рост 151 см, масса 40 кг. Состояние тяжелое - вялая, апатичная, выра­женная бледность кожных покровов и слизистых. ЧСС – 116 ударов в мин, при аускультации сердца - хлопающий I тон на верхушке и в V точке Боткина, проводится на сосуды шеи (шум «волчка»), АД - 85/50 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень не увеличена, симптомы раздражения желчного пузыря отрицательные.

Результаты обследования:

  • Общий анализ крови -эритроциты 2,8l012/л; гемоглобин 72 г/л; ц.п. 0,77; ретикулоциты - 50‰, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гематокрит - 29%; лейкоциты 8,7109/л; палочкоядерные 6%, сегментоядерные 50%, эозинофилы 2%, лимфоциты 34%, моноциты 8%; СОЭ 12 мм/час; тромбоциты 390l09/л; время кровотечения по Дьюку - 60 сек; время свертывания по Сухареву: начало - 1 минута, конец - 2,5 минут.

  • Общий анализ мочи – без патологии.

  • Биохимический анализ крови -общий белок 72 г/л, альбумины 55% (39,6 г/л), глобулины: альфа 1 - 6%, альфа 2 - 10%, бета - 13%, гамма - 16%, АсАТ 34 Ед/л, АлАТ 29 Ед/л, общий билирубин 16 мкмоль/л, прямой 3 мкмоль/л; железо 7 мкмоль/л.

  • Кал на скрытую кровь - реакция Грегерсона резко положительная (+++).

  • Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении - слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая пестрая с пло­скими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антруме. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, выраженный отек и гипере­мия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округ­лая язва 1,51,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным ва­лом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведен местный гемостаз. Через 2 суток признаков кровотечения из язвы нет. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела наHP.

  • Уреазный биопсийный тест на HP - (+++).

  • УЗИ органов брюшной полости – без патологических изменений.

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

  2. Какую схему терапевтического лечения ребенка Вы предлагаете?

  3. Какие современные антисекреторные препараты Вы знаете, их положительные и отрицательные свойства?

  4. Какова должна быть тактика наблюдения за больным после вы­писки из стационара?

Эталон билета № 14

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Основной диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, острая язва луковицы 1,51,7 см, ассоциированная с Нр – инфекцией

Осложнение: язвенное кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Диагноз обоснован:

  • Жалобами больной на слабость, утомляе­мость в течение недели, с ухудшением состояния до коллапса в последние 2 дня. В течение недели очень темный стул.

  • Данными анамнеза: боли в эпигастрии в течение 2,5 лет, типичный ритм болей (появляются утром натощак, при голодании, ночью, купируются приемом пищи), отрыжка, изжога. Неблагоприятен генеалогический анамнез: язвенная болезнь двена­дцатиперстной кишки у отца, язвенная болезнь желудка у деда (по линии матери), гастрит у матери (вероятна внутрисемейная персистенция геликобактер пилори).

  • Данными осмотра: тяжелое состояние больной с симптомами гиповолемического шока (выраженная астения, бледность кожи и слизистых, ЧСС 116 ударов в мин, хлопающий I сердечный тон на верхушке и в точке Боткина, АД 85/50 мм рт.ст.), болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области.

  • Результатами лабораторных исследований: гипохромная гиперрегенераторная анемия (гемоглобин 72 г/л, эритроциты 2,8l012/л, ц.п. 0,77, ретикулоциты 50‰, гематокрит - 29%); железо 7 мкмоль/л; реакция Грегерсона резко положительная (+++).

  • Результатами эзофагогастродуоденофиброскопии: по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки округ­лая язва 1,51,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным ва­лом, из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови, на передней стенке луковицы линейный рубец 0,5 см, слизистая луковицы ДПК отечна, гипере­мирована. В желудке слизистая пестрая с пло­скими выбуханиями в теле и антральном отделе, с очаговой гиперемией и отеком в антруме.

  • Этиология заболевания подтверждена результатом уреазного биопсийного теста на HP- (+++).

  • Обострения 3-4 раза в год провоцируются особенностями образа жизни: не соблюдение режима питания.

Какую схему терапевтического лечения ребенка Вы предлагаете?

Основа терапии – антисекреторные препараты, оптимально – ингибиторы протонного насоса – омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, рабепразол по 10 мг 2 раза в сутки или эзомепразол по 20 мг 2 раза в сутки. Первые 2-3 суток желательно парентеральное введение препаратов (например, лосек в/м по 20 мг 2 раза в сутки) – до остановки кровотечения.

Обязательно проведение эрадикационной терапии: к выбранному ингибитору протонной помпы подключаются антибактериальные препараты - кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки – не менее 7 дней.

Дополнительно - цитопротекторы (сукральфат по 500 мг 4 раза в день) – 4 недели.

Антациды – вспомогательная терапия, применяются «по требованию» - например, маалокс по 1 дозировочной ложке при болях.

Какие современные антисекреторные препараты Вы знаете, их положительные и отрицательные свойства?

Требование к антисекреторным препаратам: обеспечивать снижение кислотного потенциала слизистой желудка не менее чем на 90% от исходного на протяжении не менее 18 часов, при этом показатель рН в течение всего времени действия препарата должен сохраняться выше 3,0.

Применяются 2 основные группы препаратов:

Ингибиторы протонного насоса (ИПП) – наиболее эффективные препараты, избирательно действуют только на желудочную секрецию, подавляют продукцию соляной кислоты на 95-100%, секреция соляной кислоты восстанавливается через 4-5 дней после отмены, отсутствует феномен «рикошета». Побочные эффекты: индивидуальная непереносимость, возможна гиперплазия гастринпродуцирующих клеток при длительной терапии в больших дозах. Разрешены для применения в эрадикационной терапии. Препараты: омепразол(лосек, ультоп, хелол, гастрозол),лансопразол (у детей не применяется),рабепразол (париет) – наиболее эффективный препарат из ИПП, является активным метаболитом, эзомепразол (нексиум) – активный метаболит омепразола.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина- дозозависимо подавляют синтез соляной кислоты на 90-98% от исходного, действуют 12-24 часа, повышают образование простагландинов, снижают продукцию пепсина, быстро купируют болевой синдром, сокращают сроки рубцевания язвы, эффективны в качестве монотерапии. Не применяются в эрадикационной терапии. Побочные эффекты – бронхоконстрикция в ответ на гистамин, угнетение окислительной системы цитохром Р-450 в печени, феномен «рикошета» – вследствие изменения плотности рецепторов или их сродства к гистамину. Синдром «уклонения» рецепторов – при длительной терапии снижается чувствительность рецепторов. Препараты:циметидин (тагамет – у детей не применяется),ранитидин(зантак и др.) – в обычных дозах не дает побочных эффектов,фамотидин(квамател и др.) – наиболее эффективен в данной группе, продолжительность действия до 20 часов,низатидин(аксид),роксатидин – не имеют преимуществ перед фамотидином.

Блокаторы М-холинорецепторов - устраняют вагусные холинергические влияния в основном на базальную секрецию на 50% (поэтому не применяются у взрослых и не разрешены к применению в эрадикационной терапии), являются спазмолитическими препаратами. Холинолитики не сокращают сроки рубцевания язвы, не применяются как монотерапия. Назначаются больным с ваготонией, у которых повышена базальная секреция. В настоящее время используются редко. Препараты: неселективные (атропин, препараты красавки, платифиллин), селективные (гастроцепин).

Какова должна быть тактика наблюдения за больным после вы­писки из стационара?

После окончания эрадикационной терапии – продолжение лечения ингибиторами протонного насоса в поддерживающей дозе (20 мг/сутки) в течение 2 недель.

Диспансерное наблюдение до передачи больной под наблюдение терапевтом. Осмотры - в первый год после обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год. Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации).

Противорецидивное лечение в период ремиссии: профилактический прием ИПП или Н2- гистаминоблокаторов «по требованию» и за 1-2 недели до ожидаемого весеннее-осеннего обострения в поддерживающей дозе (1 таблетка в сутки) – 2 недели. При выраженном обострении с новой язвой – тактика первого эпизода.

Экзаменационный билет№ 15

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подло­жечной области (после острой, жареной, обильной пищи, газированной воды), изжога, отрыжка. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении твердой пищи. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.

Из анамнеза:у матери ребенка - гастрит; у отца - гастродуоденит; дедуш­ка (по матери) - рак пищевода. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Занимается тя­желой атлетикой (штанга).

Осмотр:рост 160 см, масса 50 кг, кожа, зев, сердце и легкие - без па­тологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мече­видным отростком появляется небольшая изжога и болезненность, болез­ненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.

Результаты обследования:

  • Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови– без патологических отклонений.

  • Кал на скрытую крови - отрицательная реакция.

  • Эзофагогастродуоденоскопия - слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая лукови­цы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.

  • УЗИ органов брюшной полости - печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 5230 мм, содержимое гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.

  • Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом - натощак - рН в н/3 пищевода 6,3; периодически кратковременное на 15-20 сек снижение до 3,3-3,0; в теле желудка 1,7, в антруме 3,8; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6.

  • Биопсийный тест на НР-инфекцию:отрицатель­ный.

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

  2. Объясните этиопатогенез заболевания.

  3. Проведите анализ рН-метрии.

  4. Назначьте комплексную терапию данному больному, с рекомендациями по образу жизни.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Основной диагноз: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь с эзофагитом 2 степени.

Диагноз обоснован:

1). Жалобами больного: боли в подло­жечной области (после острой, жареной, обильной пищи, газированной воды), изжога, отрыжка, боли за грудиной, дисфагия (чувство затруднения при прохождении твердой пищи).

2). Данными анамнеза: у матери ребенка - гастрит; у отца - гастродуоденит; дедуш­ка (по матери) - рак пищевода.

3). Особенностями образа жизни, способствующими забросу кислого содержимого желудка в пищевод: заниятия тя­желой атлетикой (штанга).

4). Данными осмотра: при глубокой пальпации живота под мече­видным отростком появляется небольшая изжога и болезненность.

5). Результатами эзофагогастродуоденоскопии: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы.

6). Результатами внутриполостной рН-метрии: периодическое кратковременное снижение рН пищевода натощак до 3,3-3,0; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - снижение уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6.

  1. Объясните этиопатогенез заболевания.

У детей старшего возраста к ГЭРБ могут привести: увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса, силовых упражнениях, употреблении газообразующих напитков).

Развитие ГЭРБ можно представить в виде весов:

  • на одной чаше которых лежат агрессивные факторы (ГЭР с забросом кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное интраабдоминальное, интрагастральное давление; курение, алкоголь, лекарства, жирная пища, переедание, продукты с кофеином и мятой),

  • на другой - факторы защиты(эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой пищевода, антирефлюксная барьерная функция НПС и др.). Нарушение равновесия между ними и приводит к развитию ГЭРБ, причем степень повреждения слизистой пищевода зависит от степени нарушения защитных факторов.

  1. Проведите анализ рН-метрии.

Натощак рН в нижней трети пищевода 6,3 (норма 5,5 – 7,0) – в пределах нормы, но отмечены периодические кратковременные (15-20 секунд) забросы кислоты из желудка со снижением рН до 3,3-3,0 (значимым считается снижение рН в пищеводе ниже 4,0); после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе существенно не изменилось (6-6,5), но отмечены более часты эпизоды закисления пищевода со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3.

Повышена также кислотообразующая функция желудка посл стимуляции гистамином - в теле 1,3; в антруме 3,6.

  1. Назначьте комплексную терапию данному больному, с рекомендациями по образу жизни.

Основные принципы консервативного лечения ГЭРБ включают:

  1. Рекомендации больному определенного образа жизни и диеты:

  • частое и дробное питание (5–6 раз в день),

  • прием механически и химически щадящей пищи, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3–4 часа до сна.

  • избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.).

  • при выраженном рефлюксе принимать пищу стоя, после еды походить в течение получаса.

  • спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.

  • не есть менее чем за 2 часа до сна.

  • нежелателен прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция, нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин).

  • избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней.

  1. Назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию:

  • Антисекреторные препараты – для уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода, заживления эрозивно-язвенного поражения пищевода.

  • Антациды - эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов. Антацидная терапия преследует цель снизить кислотно - протеолитическую агрессию желудочного сока. Из препаратов этой группы наиболее эффективны жидкие формы.Антациды принимать через 1,5-2 часа после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов. Рекомендуется купировать каждый приступ боли и изжоги.

  1. Назначение препаратов, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (прокинетиков):

  • Прокинетики - повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка, могут использоваться как монотерапия ГЭРБ при ее средневыраженных стадиях, или входить в состав комплексной терапии при эрозивном рефлюкс - эзофагите. Препараты: домперидон(мотилиум – повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию желудочного содержимого, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс, уменьшает ГЭР),метоклопрамид(церукал - в настоящее время не рекомендуется в детской практике, т.к. при назначении церукала наблюдаются экстапирамидные реакции).

  1. Использование препаратов, оказывающих протективное действие на слизистую оболочку пищевода: сукральфат (вентер).

  2. Хирургическое лечение: показано при осложненном течении заболевания.

Показания к оперативному лечению:

  • безуспешность консервативного лечения;

  • осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);

  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

  • частые аспирационные пневмонии;

  • пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации).

Примерный терапевтический план для данного ребенка:

  • прокинетики 7-10 дней - домперидон 0,2 мг/кг, за 30 мин до еды 3 р./сутки

  • маалокс по 1 дозе - 0,5-1 мл/кг, через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном

  • Н2-блокаторы гистамина 2 раза в день (ранитидин 4-10 мг/кг/сут, фамотидин 0,5-2 мг/кг/сут) или ингибиторы протонной помпы 2 раза в день (омепразол 0,7-1 мг/кг/сут) - курс до 6 нед.

Экзаменационный билет№ 16

Мальчик 12 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащен­ный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появи­лись прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед де­фекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта.

Из анамнеза:ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 6 месяцев. Мать и отец здоровы, бабушка (по матери) - гастрит, колит.

Осмотр:рост 151 см, масса 30 кг. Бледность и сухость кожных покровов и сли­зистых. ЧСС 116 в минуту, сердечные тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации нисходящей и ободочной кишки, петли сигмовидной кишки спазмированы. Печень +1,5; +2; 1/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера - положительны.

Результаты обследования:

  • Общий анализ крови – гемоглобин 96 г/л; ц.п. 0,8; эритроциты 3,71012/л; ретикулоциты 18‰; лейкоциты 12,0109/л, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 43%, эозионфилы 5%; лимфоциты 36%, моноциты 9%, СОЭ - 28 мм/час; тромбоциты 330109/л.

  • Общий анализ мочи – без отклонений от нормы.

  • Биохимический анализ крови - общий белок 58 г/л, альбумины 43% (24,9 г/л), глобулины: альфа-1 6%, альфа-2 14%, бета 13%, гамма 24%, АлАТ 40 Ед/л, АсАТ 36 Ед/л, щелочная фосфатаза 602 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), общий билирубин - 13 мкмоль/л, непрямой, железо – 5,7 мкмоль/л, ОЖСС 89 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ 12 г/л (норма 0-4).

  • Копрограмма - кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - много. Резко положительная реакция Грегерсона, лейкоциты 12-15-30 в п/з, эритроциты 30-40-50 в п/з, слизь в большом количестве.

  • Колонофиброскопия - осмотрены ободочная и на 30 см подвздошная кишки. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, слизистая ободочной кишки резко гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, множественные эрозии 0,2-0,4 мм, единичные язвы до 0,6 см на стенках нисходящей и сигмовидной кишки. Выражена контактная кровоточивость. В сигмовидной кишке жидка кровь. Слизистая прямой кишки гиперемирована, вы­ражена контактная кровоточивость. Взята биопсия.

  • Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки:интенсив­ная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболоч­ки и подслизистого слоя, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

  2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать болезнь данного пациента?

  3. Укажите критерии активности заболевания.

  4. Обоснуйте основные принципы лечения.

Эталон билета № 16

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Основной диагноз: неспецифический язвенный колит, тотальный, активная фаза, среднетяжелая форма.

Осложнение: постгеморрагическая анемия, легкая форма. Синдром холестаза.

Обоснование диагноза:

  • Жалобы больного: разжиженный учащен­ный со слизью в течение 6 месяцев, частота дефекаций - 5-6 раз в сутки, последние 2 месяца – гемоколит, боли в животе, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура.

  • Данные клинического осмотра: дефицит массы тела 25,3% (ИМТ 13,1 кг/м2), бледность, сухость кожи и сли­зистых, тахикардия 116 в минуту, живот вздут, болезненность в области нисходящей и ободочной кишки, спазмированы петли сигмовидной кишки, увеличенная плотная печень, положительны симптомы раздражения желчного пузыря.

  • Результаты лабораторного обследования: железодефицитная гипохромная анемия легкая, лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ; гипопротеинемия и гипоальбуминемия (24,9 г/л), умеренное увеличение гамма глобулинов, значительное повышение уровня щелочной фосфатазы (602 Ед/л при норме 70-140) и С-реактивного белка. В копрограмме – лейкоциты, эритроциты 30-40-50 в п/з, слизь в большом количестве, резко положительная реакция Грегерсона.

  • Результаты фиброколоноскопии - гиперемия слизистой ободочной, сигмовидной и прямой кишки, отечность, смазанный сосудистый рисунок, множественные кровоизлияния, эрозии, единичные язвы в нисходящей и сигмовидной кишке. Выражена контактная кровоточивость. В сигмовидной кишке жидкая кровь.

  • Результаты морфологического исследования биоптата слизистой ободочной кишки: интенсив­ная лимфоцитарная инфильтрация слизистой и подслизистого слоя, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

  1. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать болезнь данного пациента?

  • Болезнь Крона – интрамуральное воспаление кишечной стенки, с глубокими язвами – трещинами, очаги воспаления могут находиться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, типичным проявлением БК является наличие саркоидной гранулемы при морфологическом исследовании биоптата кишечника.

  • Инфекционные заболевания – Shigella, Salmonella, Campylobacter jeuni, E. Coli, Yersinia, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Gairdia lamblia.

  • Сосудистые заболевания - ишемический колит, васкулиты.

  • Эндокринные заболевания – тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона

  • Синдром нарушенного всасывания – целиакия, дисахарадиазная недостаточность.

  • Химический энтероколит, обусловленный лекарственными препаратами (антибиотики, нестероидные, противовоспалительные препараты, раздражающие слабительные).

  • Синдром раздраженного кишечника.

  1. Укажите критерии активности заболевания.

Показатели

Степени активности

Легкая

Средняя

Тяжелая

Частота стула

До 6 раз в сутки

6-10 раз в сутки

Более 10 раз в сутки

Кровь в стуле

редко

Периодически

Постоянно

Выраженность болей в животе

Легкая

Средняя

Высокая

Потеря массы тела

нет

Менее 1 кг

Более 1 кг

Температура

нет

нет

Выше 37,5

Гемоглобин

норма

Более 90г/л

Менее 90г/л

СОЭ

норма

Менее 30 мм/час

Более 30 мм/час

Альбумин

норма

Более 30г/л

Менее 30 г/л

  1. Обоснуйте основные принципы лечения.

Медикаментозная терапия включает:

  • Препараты 5-аминосалициловой кислоты (стартовая терапия) сульфасалазин 50-60 мг/кг/день, максимальная суточная доза 6 г/день, салофальк 20 - 50 мг/кг/день, максимальная суточная доза 4 г/день. Поддерживающие дозы 5-АСК составляют половину от терапевтической дозы: сульфасалазин 20мг/кг/день, месалазин 10 мг/кг/день, длительно, 6 месяцев - 2 года при отсутствии активности воспаления.

  • Кортикостероиды (при неэффективности препаратов 5-АСК при легкой степени активности, первичная терапия при средней и высокой степени активности) преднизолон 1-2 мг/кг/день, метилпреднизолон25-30 мг/день, гидрокортизон местнов микроклизмах 100 мг на 60-100 мл воды 1 раз/день. Длительность терапии при пероральном приеме - 2-3 недели, с последующим постепенным снижением дозы.

  • Цитостатики (при гормонорезистентных и гормонозависимых формах) – азатиоприн 1-2 мг/кг/день, эффект от терапии отмечается через 3 месяца, метотрексат 2,5 мг/день, эффект через 3-4 недели, циклоспорин 5-7 мг/кг/день коротким курсом.

  • Симптоматическая и антибактериальная терапия - для восстановления структуры слизистой оболочки, нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и эубиоза толстой кишки, повышение общей иммунореативности организма.

  • При неэффективности диетотерапии и медикаментозной терапии показано хирургическое лечение.

Экзаменационный билет№ 17

Девочка, 5 лет, с 1-го года жизни страдает запорами, стул в послед­ний год через 4-5 дней, преимущественно после очистительной клизмы, самостоятельная дефекация редко, затрудненная, неполная. В течение 6 месяцев энкопрез.

Из анамнеза:ребенок доношенный, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев. В 3 года перенесла кишечную инфекцию неуточненной этиологии. Мать страдает запорами, отец здоров; старший брат 13 лет, здоров.

Осмотр:рост 105 см, масса 16 кг, кожа бледно-розовая, синева под глазами, живот вздут, болезненный по ходу ободочной кишки, сигма рас­ширена, уплотнена, каловые камни. Печень +1, +1,5, +1/3, слабо положи­тельные пузырные симптомы. По другим органам без изменения.

Результаты обследования:

  • Общий анализ крови - гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,0l012/л; ц.п. 0,89, лейкоциты 6,2l09/л; п/я - 3%, с/я - 47%, э - 4%, л - 40%, м - 6%, СОЭ - 11 мм/час.

  • Общий анализ мочи – норма.

  • Биохимический анализ крови - общий белок 80 г/л, альбумины 56%, глобулины: альфа-1 5%, альфа-2 9%, бета 13%, гамма 17%; АлАТ 24 Ед/л, АсАТ 28 Ед/л, ЩФ 177 Ед/л (норма 70-140), амилаза 54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3,5 ед, билирубин общ. 12 мкмоль/л, непрямой.

  • Копрограмма:цвет темно-коричневый, оформленный; рН - 7,5; мы­шечные волокна - в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный и внеклеточный - много; йодофильная флора - значительное количество; рас­тительная клетчатка непереваримая - немного; слизь - много; Л - 1-2 в п/з.

  • Ирригография:толстая кишка гипотонична, сигмовидная - значи­тельно удлинена, расширена. Опо­рожнение из кишки неполное, рисунок слизистой толстой кишки перестро­ен, сглажен, гаустрация в дистальном отделе толстой кишки выражена слабо.

  1. О какой патологии можно думать?

  2. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.

  3. Обозначьте план лечения.

  4. Приведите классификацию слабительных средств и когда их сле­дует использовать?

Эталон билета № 17

  1. О какой патологии можно думать?

Основной диагноз: Хронический гипотонический запор, функциональный мегадолихоколон, энкопрез.

  1. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.

  • Первый этап - исключить органическую патологию толстой кишки и аноректальной зоны (анализ анамнестических данных, осмотр, пальпация брюшной полости, осмотр области ануса, ирригография, пальцевое исследование прямой кишки).

  • Второй этап – исключение соматических и эндокринных заболеваний как причины запора.

  • Третий этап - исследование моторно-эвакуаторной функции, для выявления уровня стаза кишечного содержимого, уточнения типа моторных расстройств (гипер- или гипомоторная дискинезия), дифференцировать первичный или вторичный характер запора.

  1. Обозначьте план лечения.

  • Питание: достаточное количество жидкости не менее 6-8 стаканов, при гипомотрной дискинезии кишки - рацион по типу шлаковой нагрузки. При спастической дискинезии – щадящая диета, теплые минеральные воды со слабой степенью минерализации.

  • Режим дня - избегать чрезмерных нагрузок и психической травмы ребенка, достаточная двигательная активность.

  • Массаж живота.

  • Медикаментозное лечение: при гипомоторной форме – прокинетики, при гипермоторной дискинезии - спазмолитики. При проктогенных запорах - водно-масляные клизмы на ночь.

  • Слабительные препараты с наименьшим побочным эффектом – лактулоза в индивидуальной дозе.

  1. Приведите классификацию слабительных средств и когда их сле­дует использовать?

По механизму действия слабительные делятся на 4 группы:

  • вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой кишечника (препараты сены, химические препараты – бисакодил, гутталакс и проч) – применяются для быстрого опорожнения кишечника 1- 2 дня.

  • обладающие осмотическими свойствами (макроголь, лактулоза) – препараты для курсовой терапии.

  • увеличивающие объем содержимого кишечника (наполнители) - увеличивают объем неперевариваемого остатка – агар, метилцеллюлоза, мукофальк.

  • способствующие размягчению каловых масс – вазелиновое, оливковое масло, глицерин – при наличии плотных каловых масс, кратковременно.

Неонатология 5 курс (7 билетов) № 18-24

Экзаменационный билет№ 18

Новорожденный А., 5 суток, от молодых здоровых родителей, первой, нормально протекавшей беременности родился в удовлетворительном состоянии с массой 3400 г, длиной 51 см. Кожа чистая, умеренно иктеричная, по внутренним органам патологии не выявлено. Стул желтый, кашицеобразный, без патологических примесей 3 раза в сутки. На 5-ые сутки масса 3300, началась прибавка массы тела. Максимальная убыль массы составила 120 г на 4 сутки.

  1. Назовите пограничные состояния у ребенка.

  2. Назначьте режим и вскармливание новорожденному.

  3. Проведите диференциальную диагностику физиологической и патологической желтухи.

  4. Определите показания для ОЗПК.

Эталон билета №18

  1. Транзиторная гипербилирубинемия. Физиологическая убыль массы (3,5%).

  2. Режим и вскармливание.

Совместное пребывание с матерью. Прикладывание к груди по требованию.

При адекватном естественном вскармливании здоровый новорожденный должен иметь ежедневную прибавку массы тела 30 г.

1. По фомуле Зайцевой – 2% массы х n= 72 х 5 = 360 мл

2. По фомуле Финкельштейна = 80 х 5 = 400 мл

3. По формуле Тура = 10 х nх 7 = 350

4. Калорийным методом = 50 ккал/кг/сут = 50 х 3,4 = 170 ккал.

100 мл – 70 ккал,

Х мл – 170 ккал.

Х = 17000 : 70 = 243 мл

количество

Б

Ж

У

Кал

Молоко переходное

100

1,6-2,1

2,9-4,4

5,7-7,8

70

360

7,2

14

25,2

252

На кг массы тела

2,1

4,1

7,4

74

Nпотребности на кг

2,2

6,5

13

50

Экзаменационный билет№ 19

Ребенок В. от молодых, здоровых родителей, состоящих в кровном родстве, от 1-й нормально протекающей беременности родился в удовлетворительном состоянии. С рождения находился на естественном вскармливании. В родильном доме проведена прививка БЦЖ, проведено исследование на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию. Выписан домой на 6 сутки.

На момент осмотра ребенку 3 недели, прибавка массы тела отсутствует. Жалобы на сухость кожи с элементами мокнутия, рвоту, не связанную с приемом пищи, малоэмоциональность, выраженный тремор конечностей и подбородка, 2 эпизода судорог тонико-клонических, резкий мышиный запах мочи. При осмотре обращает на себя внимание светлый цвет волос и радужки ребенка.

При скрининговом исследовании содержание фенилаланина в крови 60 мкмоль/л, ТТГ – 20 мкЕ/мл.

Задание
  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

  2. Назначьте лечение.

  3. Патогенез заболевания.

  4. Особенности диеты при данном заболевании.

Эталон билета № 19

  1. Диагноз:Фенилкетонурия.

  2. Лечение

  • Госпитализация для коррекции диеты.

  • Диета с исключением продуктов животного происхождения, круп, бобовых, орехов, шоколада и прочих продуктов с высоким содержанием фенилаланина.

  • Исключить естественное вскармливание и применение молочных смесей для кормления новорожденного.

  • Ноотропная терапия – пирацетам – 100-150 мг/кг/cут.

  • Использование белковых гидролизатов или аминокислотных смесей, обогащенных микроэлементами и витаминами: «Лофеналак», «Фенил-40», «Фенил-100», Афенилак, «Аналог SP», «Эро-Бэби».

Экзаменационный билет№ 20

Новорожденный от 3-й беременности, родов в 37 недель беременности путем операции кесарева сечения по поводу длительнотекущего гестоза. Мать страдает хроническим гастритом, дисфункцией билиарной системы. Мальчик извлечен без асфиксии с массой 2900 г. На 3-и сутки жизни появились срыгивания с примесью свежей крови, стул темный, на пеленке вишневые разводы. При клиническом обследовании по внутренним органам значительных нарушений не выявлено. В клиническом анализе крови - умеренное снижение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов. Воспалительных изменений в анализе крови нет. В анализе крови на гемостаз: протромбиновый индекс (ПИ) снижен до 9%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличено до 74 сек, остальные показатели в норме).

Задание

  1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

  2. Окажите неотложную помощь.

  3. Патогенез заболевания.

  4. Дифференциальная диагностика данного заболевания.

Эталон задачи № 20

Диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая, желудочно-кишечное кровотечение.

  1. Лечение:

  • Режим кувеза с температурой 33ºС

  • Увлажненный подогретый 40% кислород через воронку или в кислородной палатке

  • Кормление сцеженным материнским молоком комнатной температуры (не пастеризованным) по 25 мл 7 раз в сутки.

  • Раствор тромбина и адроксона в 5% растворе аминокапроновой кислоты внутрь (ампулу сухого тромбина растворить в 50 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и добавить 1 мл 0,025% раствора адроксона и давать по чайной ложке 3 – 4 раза в сутки внутрь).

  • Раствор викасола 1% - 0,3 мл внутримышечно – 2 раза в сутки.

  • При отсутствии эффекта, продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, угрозе развития постгеморрагического шока – одногруппная плазма – 30 мл в/в капельно в течение 30 минут.

Экзаменационный билет№ 21

Мальчик К., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных по направлению районной поликлиники.

Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок, физиологичные. Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток обработан хирургически на 2-е сутки, пупочная ранка сократилась хорошо. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 5-й день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 8-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на туловище, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри диаметром до 2 см с серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов - эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.

Общий анализ крови:НЬ - 180 г/л, Эр - 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,99, тромб. - 270х109/л, Лейк. - 17,2х109/л, метамиелоциты - 3%, п/я - 13%, с - 57%, л - 24%, м - 3%, СОЭ - 9 мм/час.

Общий анализ мочи:цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.

Биохимический анализ крови:общий белок - 52,4 г/л, билирубин: непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.

  1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

  2. Назначьте лечение.

  3. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.

  4. Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?

Эталон билета № 21Диагноз: Стафилодермия. Пузырчатка новорожденного.

  1. Лечение.

  • Госпитализация в специализированное отделение.

  • Естественное вскармливание.

  • Консультация хирурга.

  • Пузыри обрабатываются анилиновыми красителями, аккуратно вскрывааются.

  • АБ – оксациллин, цефалоспорины 2,3 поколения, аминогликазиды, инфузионная терапия в режиме физиологической потребности.

  • Антистафилококковая плазма.

3. Немедленный перевод в специализированное отделение, вывод из родильного дома. Прекратить прием новорожденных в палату. Проводится смена пеленок и одеял всем контактным, назначается бифидумбактерин. Сан обработка палаты. Экстренное извещение в СЭС. Контроль за кожей контактных в течение недели.

4. Стрептококки, стафилококки, ацинетобактер, коринобактерии, листерии, бруцелла, клостридии.

Экзаменационный билет№ 22

Родился мальчик. Масса –1080 г. Длина тела – 35 см, окружность головы – 25 см, окружность груди 22 см. Оценка по шк. Апгар 7/8 баллов. Физиологические рефлексы новорожденного угнетены. Температура тела 36,2º С. Кожные покровы багрово-красные, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Мышечная гипотония. Со стороны костной системы патологии не отмечается. Большой родничок 1,5х1,5 см, эутоничен. Умеренно выражен теменно-затылочный асинклетизм. Спонтанное дыхание не эффективное, аритмичное. Над легкими укорочение перкуторного звука. Аускультативно – рассеянные крепитации. Сердечные тоны несколько приглушенны, ЧСС – 130 ударов в мин, ритм двучленный, шумов нет. АД на ногах 47/23 мм рт. ст., среднее 37 мм рт. ст. Живот мягкий, овальной формы, печень +1,5 см, селезенка – пальпируется нижний полюс. Анус на физиологическом месте, проходимость сохранена. Меконий не отходил. Мочеполовая система развита по мужскому типу. Пенис правильной формы, физиологический фимоз. Яички в мошонку не опущены.

Матери ребенка 18 лет, студентка, считает себя здоровой, состоит в гражданском браке. Беременность I, желанная. В женской консультации состоит на учете с 11 недель беременности. Обследование в соответствии со сроком беременности. В 28 недель беременности после физической перегрузки появились боли в области живота, доставлена «скорой помощью» в родильный дом. Воды отошли в машине «скорой помощи», безводный период 2 часа,IIпериод – 8 часов. Послед целый, без изменений. Вредные привычки – курит. Наследственность не отягощена.

Папе 25 лет, считается здоровым, шофер. Курит, употребляет (умеренно) алкоголь.

  1. Поставьте диагноз.

  2. Назначьте мероприятия по ведению (респираторная поддержка, режим пребывания и питания, обследование, мониторинг).

  3. Причины недоношенности новорожденных?

  4. Назовите анатомо-морфологические признаки недоношенности.

Эталон задачи № 22

  1. Диагноз: недоношенность 28 недель (IIIстепени), период ранней адаптации.

  2. Респираторная поддержка :

Пребывание:

  • Поместить в кувез в отделение недоношенных новорожденных с температурой в палате 26-28º С., в кувезе 34-35,4 С.

  • Влажность в кувезе – в первый день 98-95 %., с постоянным снижением к концу недели до 65%.

Питание:

  • Парентеральное питание выполнять 5- 10% раствором глюкозы в объеме 80 мл/кг в первые сутки.

  • Через 8 часов назначить трофическое питание.

  • Энтерально из расчета 2 мл с интервалом 2 часа молозива через шприцевой насос.

  • Общий объём жидкости за первые сутки – 80 мл. за вторые – 100мл. за третьи - седьмые сутки 130 мл.

Обследование :

  • клинический анализ крови, группа крови.

  • Гликемия (каждые 4 часа)

  • Билирубин крови.

  • Клин. анализ мочи.

  • Клин. анализ кала.

  • Нейросонография

Мониторинг:

  • Температура тела.

  • Сатурация кислорода

  • ЭКГ

  • АД

  • Скорость почасового диуреза

  • Карта интенсивного наблюдения.

Экзаменационный билет№ 23

Новорожденная девочка первых суток жизни. (20 часов). Родилась с массой тела 1700г, длина тела 41 см, окружность головы – 29,5 см, груди – 26 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Температура тела 36,2ºС. Кожные покровы бледно-розовые, с мраморным рисунком, акроцианоз при проведении осмотра. Из безусловных рефлексов вызываются болевые (Аршавского, Галанта, Переза) со слабой реакцией в виде неэмоционального плача. Мышечный тонус снижен, двигательная активность вялая, горизонтальный нистагм, тремор подбородка. Периодически слабо выражены тонические судороги в пальцах рук. Большой родничок 1,51,5 см., эутоничен. Со стороны костной системы патологии нет. ЧД- 40 в мин, дыхание аритмичное. Перкуторно звук легочный, хрипов нет, единичные крепитации в подмышечных областях. Сердце - ЧСС до 140, тоны умеренно приглушенны, периодически учащение ЧСС до 160 в мин. Шумов нет, ритм двучленный. АД на ногах 62/32 мм рт. ст., средне-боковое 39 мм рт ст. Сатурация 94-96%. Живот мягкий, незначительно увеличен, печень +2 см., селезенка – не пальпируется. Стул был 1 раз, меконий. Мочеполовая система развита по женскому типу, большие половые губы не прикрывают малые. Влагалище зияет. Моча светлая, прозрачная, 1,5 мл/кг/час.

Билирубин пуповинной крови29 мкмоль/л

Гликемияв первые сутки от 3,1 ммоль/л до 2,5 ммоль/л к концу суток.

Клинический анализ кровипервых суток: Эр. 5.9х1012 , Нв – 210 г/л , ЦП – 1,00,Ht– 58%.L–13х109, э-1, б-1, п/я -2, с/я -58%, л -30%, м-8, СОЭ - 2 мм/ч.

Ребенок находится в палате недоношенных новорожденных в кувезе с режимом:

температура – 33º С, влажность 90%, скорость подачи кислорода – 3 л/минуту. Кормится энтерально, болюсно, через гастральный зонд по 5 мл 8 раз нативного материнского молока.

Находится в палате интенсивного мониторного наблюдения за температурой тела, АД, ЭКГ, сатурацией, гликемией (каждые 4 часа), мочеотделением.

Родители ребенка считают себя здоровыми. Матери 23 года, торговый работник, беременность III,IIроды. Первому ребенку 5 лет (мальчик здоров).IIбеременность – медаборт, данная беременность желанная, на учете в женской консультации состоит с 12 недель, обследована. Беременность протекала без токсикоза. Роды самостоятельные преждевременные 35 недели. Наследственность не отягощена. Мама во время беременности курила. Наркотики не употребляла. Отцу 27 лет, шофер, считается здоровым, курит, алкоголь употребляет умеренно (со слов). Наркотики не употребляет. Наследственность не отягощена.

  1. Поставьте диагноз.

  2. Назначьте режим выхаживания.

  3. Перечислите транзиторные состояния новорожденных и их особенности у недоношенных детей.

  4. Этиопатогенез задержки внутриутробного развития.

Эталон задачи № 23

  1. Диагноз: ЗВУР 3 ст., гипопластический вариант Фон: Недоношенность Iстепени(35 нед.)

2. Поместить в кувез в отделение недоношенных новорожденных с температурой в палате 26-28º С., в кувезе 31º С.

Влажность в кувезе – в первый день 60 %.

Питание:

Энтерально из расчета 4 мл с интервалом 2 часа молозива через соску. Поить 5% раствором глюкозы.

Общий объём жидкости за первые сутки – 60 мл/кг. за вторые – 80 мл/кг. за третьи - седьмые сутки 100 мл/кг.

Гематология 5 курс (2 билета) № 2-3

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2

Девочка, возрастом 2 года 3 месяца, поступила в стационар с жалобами на слабость, сонливость, отсутствие аппетита, выпадение волос. Со слов мамы, ребенок плохо прибавляет в массе, часто болеет простудными заболеваниями.

Беременность матери протекала с анемией, гестозом 2 половины, угрозой прерывания беременности, по поводу чего лежала на сохранении.

Из-за отказа девочки от других продуктов питания мать продолжает кормить ребенка грудью. Кроме грудного молока девочка практически ничего не получает. Вес 10 400гр.

При осмотре: адинамичная, кожа и слизистые резко бледные с мраморным рисунком, подкожно-жировой слой развит недостаточно. При нагрузке появляется одышка, тахикардия до 146 в мин. Волосы сухие и тусклые, ногтевые пластинки истончены, слоятся. При аускультации – систолический шум на верхушке сердца. Со стороны других органов отклонений нет.

В развернутом анализе крови:Нв – 55 г/л, эритроциты – 3,31012/л, ЦП – 0,5, лейкоциты – 7,2109/л, лейкоцитарная формула: э – 2, п/я – 3, с/я – 46, лимф – 45, м – 4, СОЭ – 10 мм/час; тромбоциты – 190109/л; ретикулоциты – 5%, гипохромия +++; анизоцитоз ++.

В биохимическом анализе крови: сывороточное железо – 5ммоль/л.

  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

  2. Назначьте лечение.

  3. Назовите причинные факторы данного заболевания; критерии степени тяжести и стадии заболевания.

  4. Перечислите и опишите методы оценки транспортного фонда железа.

Эталон билета № 2

  1. Диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени.

  2. Лечение:

  • эритроцитарная масса 100 мл в/в капельно с учетом групповой и резус-принадлежности;

  • Феррум-лек 1 мл в/м через день (на курс лечения 4 мл);

  • Адекватное возрасту питание с достаточным количеством мяса, рыбы, овощных и фруктовых соков;

  • Массаж, гимнастика;

  • Контроль анализа крови на ретикулоциты через 10 дней.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3

В приемный покой доставлена девочка 7 лет в тяжелом состоянии. Заболела остро, через 2 недели после перенесенной ангины. Появились боли в животе, тошнота, многократная рвота, болезненность и припухлость голеностопных и локтевых суставов. На внутренних поверхностях предплечья и бедер, на голенях и ягодицах, вокруг суставов появилась обильная пятнисто-папулезная сыпь геморрагического характера, местами сливная с некрозами. Симптомы «щипка» и «жгута» отрицательные.

При осмотре: дыхание жесткое, тоны сердца глухие, пульс 150 в минуту, А/Д 70/40 мм рт ст. Брюшная стенка напряжена, пальпация живота болезненная. Печень +3см, селезенка не пальпируется. Стул обильный с прожилками крови. Моча цвета «мясных помоев».

Осмотрен хирургом, данных за острую хирургическую патологию нет.

Гемограмма:Нв – 122 г/л, эр – 3,7 х 1012г/л,L– 6,8 х 109, п/я – 3, с/я – 47, лимф – 45, мон – 3, СОЭ – 25 мм/час.

Время свёртываемости:начало – 3 мин, конец – 7мин.

Фибриноген– 5 г/л.

Анализ мочи:уд. вес – 1020 , белок – 728 мг/л, эритроциты – 10-15 в поле зрения.

  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

  2. Определите врачебную тактику.

  3. Опишите современные взгляды на этиопатогенез заболевания.

  4. Назовите лабораторные признаки данного заболевания.

Эталон билета № 3

  1. Диагноз: геморрагический васкулит с кожным, суставным, абдоминальным, почечным синдромом, тяжелое течение.

  2. Тактика врача

  • Госпитализация в реанимационное отделение

  • Гипоаллергенная диета

  • Плазмоферез;

  • Гепарин 300 ЕД/кг/сутки в/в медленно со свежезамороженной плазмой (как источник антитромбина 3) 10-20 мл/кг/сутки;

  • Реополиглюкин 10 мл/кг/сутки в/в капельно

  • Курантил 5-8 мг/кг/сутки;

  • Преднизолон 10 мг/кг/сутки, в/в капельно;

  • Контроль коагулограммы.

Источник: http://www.studfiles.ru/preview/542225/


Теги к новости - Остеохондрозные ванны

Раздел: Зрение - Остеохондрозные ванны